Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Penundaan Dan Pernyataan

    Diunggah oleh

    yuliyanto.efendi
    10 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Surat penundaan dan pernyataan.doc

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Surat Penundaan Dan Pernyataan

    Diunggah oleh

    yuliyanto.efendi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    KOP PUSKESMAS

    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Suami

    Nama :

    Umur :

    Alamat :

    Istri :

    Nama :

    Umur :

    Alamat :

    Dengan ini bersedia untuk menggunakan alat kontrasepsi:

    a. IUD

    b. Implant

    c. Suntik

    Dan akan datang ke Puskesmas……………………. Pada hari……….


    Tanggal………………….untuk mendapatkan pelayanan KB

    Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
    sebagaimana mestinya.

    Saksi Yang membuat pernyataan

    1. ………………………..

    2. ………………………….

    Anda mungkin juga menyukai