PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN BANTARUJEG
KANTOR KEPALA DESA SILIHWANGI
Alamat : Jln Desa Silihwangi, NO 01, Pos 45464

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Nomor : 517 / 457 / Des

Pada Hari ini Dua Juli Tahun dua ribu dua puluh dua bertempat di Desa Silihwangi
Kecamatan Bantarujeg kabupaten Majalengka, Provinsi Jawabarat telah dilaksanakan
Musyawarah Pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : Cai Ngalir

2. Ketua Kelompok : Fery Firman Triyadi
3. Nomor HP : 085315390253
4. Alamat Kelompok : Blok Cijogjog, Desa Silihwangi, Kecamatan Bantarujeg
Kabupaten Majalengka.
5. Rencana Usaha : Ternak Lele

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 Orang sebagai salah satu syarat
untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Kementrian ketenagakerjaan dengan nama-
nama anggota kelompok terlampir.

Majalengka, 02 Juli 2022

Mengetahui, Ketua Kelompok
Kepala Desa Silihwangi

ASEP KURNIA FERY FIRMAN TRIYADI

 NAMA KELOMPOK : CAI NGALIR
PROVINSI : JAWA BARAT
KAB/KOTA : MAJALENGKA
KECAMATAN : BANTARUJEG
DESA : SILIHWANGI

TINGKAT STATUS
N
NAMA NIK NO HP PENDIDIKA PEKERJAA
O
N N
1 FERY FIRMAN 321002031294000 08531539025 S1 Pencari Kerja
TRIYADI 2 3
2 YUDI GUNTARA 317510150298000 08226270151 S1 Pencari Kerja
4 0
3 VERA YUNITA 321002640902000 08211351926 SLTA Pencari Kerja
ARYANI 3 1
4 TAUPIK HIDAYAT 321002080786002 08522420691 S1 Pencari Kerja
1 0
5 DEDIN 321002141192006 08231665352 SLTA Pencari Kerja
HERMANUDIN 1 2
6 SOLEHUDIN 321002050775006 08131295546 SLTA Pencari Kerja
1 2
7 AJID BASUNI 321002050572002 08531365461 SLTP Pencari Kerja
1 3
8 AGUS MUHTADIN 321002101174002 08522416610 SLTA Pencari Kerja
1 4
9 WULANSARI 321002620702000 08221514624 SLTA Pencari Kerja
2 5
10 MIRA 321002550202004 08562435727 SLTA Pencari Kerja
NURHIDAYATILA 1 4
H
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada Hari ini Sabtu Dua Juli dua ribu dua puluh dua tahun dua ribu dua puluh dua
bertempat di Desa Silihwangi Kecamatan Bantarujeg Kabupaten Majalengka, Provinsi Jawa
Barat yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Kelompok : Cai Ngalir

2. Ketua Kelompok
3. Nomor HP
4. Alamat Kelompok
5. Rencana Usaha
: Fery Firman Triyadi
: 085315390253
: Blok Cijogjog RT 01, RW 06, Desa Silihwangi
Kecamatan Bantarujeg, Kabupaten Majalengka
: Ternak Lele

Dengan Ini menyatakan sebagai berikut bahwa :

1) Anggota Kelompok rata rata adalah pencari kerja;
2) Keanggotaan Kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari kementrian manapun
dalam kurun waktu satu tahun terakhir;
3) Bersedia membuat dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban (LPJ) sesuai waktu yang
telah di tentukan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 2 Juli 2022

Ketua Kelompok

Fery Firman Triyadi

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada Hari ini Sabtu Tanggal dua juli tahun dua ribu dua puluh dua bertempat di Desa
Silihwangi, Kecamatan Bantarujeg, Kabupaten Majalengka, Provinsi Jawa Barat yang bertanda
tangan di bawah ini :
6. Nama Kelompok : Cai Ngalir
7. Ketua Kelompok : Fery Firman Triyadi
8. Nomor HP : 085315390253
9. Alamat Kelompok : Blok Cijogjog RT 01, RW 06, Desa Silihwangi
Kecamatan Bantarujeg, Kabupaten Majalengka
10. Rencana Usaha : Ternak Lele

Dengan Ini Mewakili Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan
sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri
Senilai RP. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam petunjuk teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan

dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam petunjuk
Teknis.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 02 Juli 2022

Ketua Kelompok

Fery Firman Triyadi