SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Sabtu tanggal 22 bulan Juli tahun 2023 bertempat Kelurahan Cilincing, Kecamatan
Cilincing, Kota Administrasi Jakarta Utara Provinsi DKI Jakarta telah dilaksanakan
musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai
berikut:

1. Nama Kelompok : Kelompok Solid

2. Ketua Kelompok : Mochammad Yusran

3. Nomor HP : 081386353288

4. Alamat Kelompok : Jalan baru gg 4 dalam RT 008 RW 002 NO 7 Kel. Cilincing

Kec. Cilincing, Jakarta Utara

5. Rencana Usaha : Laundry Sepatu

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang

sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan
wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan
dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Jakarta Utara, 22 Juli 2023

Ketua Kelompok

Mochammad Yusran

Mengetahui,
Lurah Kelurahan Cilincing
 DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : SOLID

PROVINS : DKI JAKARTA
KABUPATEN/KOTA : JAKARTA UTARA
KECAMATAN : CILINCING
DESA/KELURAHAN : CILINCING
TANDATANGAN
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP PENDIDIKAN TERAKHIR STATUS PEKERJAAN
- PESERTA
Mochammad Yusran 3172041611930000 081386353288 SMA Pedagang
1
Ahmad Zaelani 3172040301971001 085933448059 SMA Pedagang
2
Mimi Junaeroh 3172044608930009 081319399816 SMK Pedagang
3
Sintya Miargiati 3172045609900003 08567974620 SMK Pedagang
4
Herliana 3172046307940009 0895333233203 SMK Pedagang
5
Ria Irmawati 3172045203920012 089608348979 SMK Pedagang
6
7 Feni Florenita 3172046302930006 089529821220 SMP Pedagang

8 Wahyu Setiawan 3172040305010008 082210537364 SMK Pedagang

9 Herman 3172032511760009 088289145133 SMA Pedagang

10 Mohammad Romsi 3172042009870001 085732347198 SMK Pedagang

 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Sabtu tanggal 22 bulan Juli tahun 2023 bertempat Kelurahan Cilincing, Kecamatan
Cilincing Kota Administrasi Jakarta Utara Provinsi DKI Jakarta telah dilaksanakan
musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut:

1. Nama Kelompok : Kelompok Solid

2. Ketua Kelompok : Mochammad Yusran

3. Nomor HP : 081386353288

4. Alamat Kelompok : Jalan baru gg 4 dalam RT 008 RW 002 NO 7 Kel. Cilincing

Kec. Cilincing, Jakarta Utara

5. Rencana Usaha : Laundry Sepatu

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional

Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-
PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi
pemerintah atau pihak swasta;
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari
Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir;

Demikian surat pemyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta Utara, 22 Juli 2023

Ketua Kelompok

Mochammad Yusran