PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN PANARUKAN
DESA PELEYAN
Jl. Raya Alasmalang No. 5 Peleyan Panarukan 68351

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam bulan September Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua bertempat di Desa Peleyan Kecamatan Panarukan Kabupaten Situbondo Provinsi
Jawa Timur telah dilaksanakan musyawarah pembentukan kelompok Tenaga Kerja Mandiri
(TKM) sebagai berikut :

1. Nama kelompok : GARDO CINTA

2. Nama Ketua : EKA RATNA YUSNITA
3. Nomor HP : 082330221226
4. Alamat Kelompok : Kp. Krajan RT 02 RW 02 Desa Peleyan
Kecamatan Panarukan Kabupaten Situbondo
5. Rencana Usaha : Pembuat Kue

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) Orang sebagai
salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan Wirausaha dari Ditjen Binapenta dan
PKK Kementrian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Situbondo, 26 September 2022

Mengetahui
Kepala Kepala Desa Peleyan Ketua Kelompok

MATERAI
10.000

MUNAKIP EKA RATNA YUSNITA

Lampiran

DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : GARDO CINTA

PROVINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : SITUBONDO
KECAMATAN : PANARUKAN
DESA/KELURAHAN : PELEYAN

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP PENDIDIKAN TERAKHIR STATUS PEKERJAAN

1 EKA RATNA YUSNITA 3512066606800002 082330221226 SMA WIRASWASTA

2 SUSTIN NANI 3512064806710005 085854389178 SMA WIRASWASTA

3 EMA AINUN FITRIYAH 3512066106830001 085829314984 S1 WIRASWASTA

4 NINDES TRIANA 3512064411830004 082338772858 SMA WIRASWASTA

5 SITI CHOLIFA 3512064109810007 083164042615 SMA WIRASWASTA

6 ULI NURUL FAJARIYAH 3512066111830001 082336641953 SMA WIRASWASTA

7 BIRRINA WINTANANI NURUL AISAH 3512064112020006 089682708265 SMA WIRASWASTA

8 SYAFIRA HIKMATIL AULIYA 3512064302010006 085732972739 SMA WIRASWASTA

9 SRI VIDIA ULFA 3512065703880003 085236401159 SMA WIRASWASTA

10 AINUN ASIYATI SARI 3512064502990004 085204861718 SMA WIRASWASTA

KTP KETUA DAN ANGGOTA
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
Bertempat di Desa Peleyan Kecamatan Panarukan Kabupaten Situbondo Provinsi Jawa Timur
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Ketua Kelompok : GARDO CINTA

2. Nama Kelompok : EKA RATNA YUSNITA
3. Nomor HP : 082330221226
4. Alamat Kelompok : Kp. Krajan RT 02 RW 02 Desa Peleyan
Kecamatan Panarukan Kabupaten Situbondo
5. Rencana Usaha : Pembuatan Kue

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, Bahwa :

1. Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2. Anggota kelompok bukan Pegawai Negri Sipil, Anggota Tentara Nasional indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Rebuplik Indonesia dan Guru/Dosen Non-PNS;
3. Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari kementrian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4. Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu
yang telah ditentukan;

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sada dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapa digunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, 26 September 2022

Ketua Kelompok

MATERAI
10.000

EKA RATNA YUSNITA

 SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
Bertempat di Desa Peleyan Kecamatan Panarukan Kabupaten Situbondo Provinsi Jawa Timur
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Ketua Kelompok : GARDO CINTA

2. Nama Kelompok : EKA RATNA YUSNITA
6. Nomor HP : 082330221226
3. Alamat Kelompok : Kp. Krajan RT 02 RW 02 Desa Peleyan
Kecamatan Panarukan Kabupaten Situbondo
4. Rencana Usaha : Pembuatan kue

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
beresedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan msyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) sesuai dengan ketentuan
dalam Petunjuk Teknis.

Apabila dikemuadian hari ditemukan penyimpingan terhadap pelaksanaan program

bantuan tersebut, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam
Petunjuk Teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, 26 September 2022

Ketua Kelompok

MATERAI
10.000

EKA RATNA YUSNITA