PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KROYA
DESA TANJUNG KERTA
Jln. PU Tanjung Kerta Nomor 2001 Kroya - Indramayu

SURAT KETERANGAN PEMBENTUKAN KELOMPOK WIRAUSAHA BARU

Nomor : 326/Ds.2001/IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Tanjungkerta Kecamatan Kroya Kabupaten
Indramayu, menerangkan bahwa pembentukan kelompok wirausaha baru sebagai berikut :

Nama Kelompok : SUKA MAJU JAYA

Nama Ketua Kelompok : DARTIM
Alamat Ketua Kelompok : Blok Rancaganggang RT 010 RW 004 Desa
Tanjungkerta Kecamatan Kroya kab. Indramayu
No. HP Ketua Kelompok : 085324382788

Adalah benar kelompok wirausaha yang belum pernah mendapatkan bantuan dari pemerintah
dan terdampak pandemi Covid-19 sebagai salah satu syarat pengajuan untuk program
penciptaan wirausaha baru dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan
dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungkerta, 24 September 2020

Ketua Kelompok Kuwu Tanjungkerta,

(MATERAI )

DARTIM RASMA
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ SUKA MAJU JAYA “
DESA TANJUNGKERTA KECAMATAN KROYA KABUPATEN INDRAMAYU
Blok Rancaganggang RT 010 RW 004 Desa Desa Tanjungkerta Kec. Kroya kab. Indramayu

Lampiran anggota Kelompok Masyarakat Suka Maju Jaya

Rencana Usaha : Perdagangan Sandang
NO Nama Anggota NIK Desa/Kelurahan
1 Dartim 3212020811750002 Tanjungkerta
2 Suminta 3212021401960002 Tanjungkerta
3 Asim Bin Casmad 3212022121180004 Tanjungkerta
4 Aminah 3212024409830001 Tanjungkerta
5 Walis 3212021403800001 Tanjungkerta
6 Tarya 3212021601460001 Tanjungkerta
7 Suryo 3212022002680003 Tanjungkerta
8 Nurholis 3517061208760001 Tanjungkerta
9 Wata 3212021011860005 Tanjungkerta
10 Ita Rasnita 3212020605790004 Tanjungkerta
11 Pendi 3212021403800003 Tanjungkerta
12 Kadri 3212022007650001 Tanjungkerta
13 Darta 3212021105780001 Tanjungkerta
14 Suhadi 3213052110790001 Tanjungkerta
15 Tarwad 3212022101750004 Tanjungkerta
16 Casmad 3216061201850018 Tanjungkerta
17 Suminta 3212021401960002 Tanjungkerta
18 Tarisem 3212022508840002 Tanjungkerta
19 Tono 3212021604890003 Tanjungkerta
20 Kasno 3212020710680001 Tanjungkerta

Indramayu, 24 September 2020

Ketua Kelompok
Suka Maju Jaya

DARTIM
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ SUKA MAJU JAYA “
DESA TANJUNGKERTA KECAMATAN KROYA KABUPATEN INDRAMAYU
Blok Rancaganggang RT 010 RW 004 Desa Desa Tanjungkerta Kec. Kroya kab. Indramayu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : DARTIM
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat Suka Maju Jaya
Selaku Penanggung Jawab Pelaksanaan Kegiatan Wirausaha Baru
Direktorat Pengembangan dan Perluasan Kesempatan Kerja Tahun 2020
Alamat : Blok Rancaganggang RT 010 RW 004 Desa Tanjungkerta Kroya Indramayu

Dengan ini menyatakan sanggup untuk melaksanakan Bantuan Kegiatan Wirausaha Baru
Direktorat Pengembangan dan Perluasan Kesempatan Kerja Direktorat Jenderal
Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja Dan Perluasan Kesempatan Kerja Kementerian
Ketenagakerjaan Tahun 2020 sesuai dengan Perjanjian Kerjasama dan rencana kegiatan yang
telah disepakati bersama.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Indramayu, 24 September 2020

Yang Membuat Pernyataan :
Ketua Kelompok Masyarakat
Suka Maju Jaya,

6000

DARTIM
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ SUKA MAJU JAYA “
DESA TANJUNGKERTA KECAMATAN KROYA KABUPATEN INDRAMAYU
Blok Rancaganggang RT 010 RW 004 Desa Desa Tanjungkerta Kec. Kroya kab. Indramayu

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR: 01/SMJ/IX/2020

Pada hari ini . . . . . . . . . . .(2) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) bulan . . . . . . . . . . . .. . . . . . . (4) tahun .

. . . . . . . .(5) yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Dartim
Jabatan : Penanggungjawab Kegiatan
Nama Satker : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : Widi Wijanarko, S.E.I.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Satker : Direktorat Pengembangan Dan Perluasan Kesempatan Kerja
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa:

a. Kegiatan Wirausaha Baru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)
sesuai dengan Surat Keputusan Nomor . . . .. (9) dan Perjanjian Kerja Sama nomor . . . . . . . (10).
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian
sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp, 40.000.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 40.000.000,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,-
3 . PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan:
a. Kegiatan Wirausaha Baru …. Paket (14)
sebesar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . .. . . .) (15) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa:
a. Kegiatan Wirausaha Baru …. Paket (16)
dengan nilai ....................... (17).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar .................... (18)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. * )
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para
Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

6.000,-

DARTIM Widi Wijanarko, S.E.I.

NIP. 19751220 201101 1 001
*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana.
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ SUKA MAJU JAYA “
DESA TANJUNGKERTA KECAMATAN KROYA KABUPATEN INDRAMAYU
Blok Rancaganggang RT 010 RW 004 Desa Desa Tanjungkerta Kec. Kroya kab. Indramayu

KWITANSI
No. 02/SMJ/IX/2020

Sudah terima dari : Direktorat Pengembangan Dan Perluasan Kesempatan Kerja

Uang sebanyak : Rp 40.000.000,-
Terbilang : Empat puluh juta rupiah
Untuk membayar : Belanja Barang untuk Bantuan Kegiatan Wirausaha Baru
Dalam Rangka Program Direktorat Pengembangan dan
Perluasan kesempatan Kerja melalui kegiatan Wirausaha Baru.d

Indramayu, 06 September 2020 Setuju Dibayar Jakarta, ............ 2020

Penerima Bantuan Pejabat Pembuat Komitmen

Kelompok Direktorat Pengembangan dan
Suka Maju Jaya Perluasan Kesempatan Kerja

Materai 6.000,-

DARTIM Widi Wijanarko, S.E.I.

NIP. 19751220 201101 1 001
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ SUKA MAJU JAYA “
DESA TANJUNGKERTA KECAMATAN KROYA KABUPATEN INDRAMAYU
Blok Rancaganggang RT 010 RW 004 Desa Desa Tanjungkerta Kec. Kroya kab. Indramayu

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

NO. 03/SMJ/IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dartim
Jabatan : Pimpinan Kelompok Syka Maju Jaya

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa :

1. Pengajuan LS yang bersumber dari dana APBN untuk Kegiatan Wirausaha Baru pada
Direktorat Pengembangan dan Perluasan Kesempatan Kerja (PPKK) Ditjen Binapenta &
PKK sebesar Rp.40.000.000, telah dihitung dengan benar dan merupakan kegiatan yang
harus segera dilaksanakan.
2. Apabila di kemudian hari terdapat kerugian Negara, hal tersebut sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami dan kami bersedia untuk mengganti kerugian tersebut ke Kas
Negara.

Demikian Surat Pertanggungjawaban Mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Indramayu, 24 September 2020

Mengetahui/Menyetujui
Ketua Kelompok
Suka Maju Jaya

Materai 6.000,-

DARTIM