Pusat Studi Sosioal Politik Universitas Wiralodra Indramayu

SURVEY PASANGAN CALON BUPATI – WAKIL BUPATI KAB. IDRAMAYU TAHUN 2020

 Pusat Kajian Sosial Politik Universitas Wiralodra Indramayu, salah satu kegiatannya melakukan survey, termasuk survey
pasangan calon Kepala– Wakil Kepala Daerah.
 Karahasiahan nama bapak/ibu/sdr dijamin.
 Mohon silang (x) salah satu jawaban atas pilihan bapak/ibu/sdr
 Tulis jawaban yang harus ditulis

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : …………………………………………………………………

2. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan

3. Pendidikan : a. SD/sederajat b. SMP/sederajat c. SMA/K /sederajat d. D1 – D3 e. D4/S1 f. Pascasarajan (S2 – S3)

Terakhir

4. Agama a. Islam b. Katolik c. Kristen d. Hindu e. Budha f. Konghuchu

5. Pekerjaan : ……………………………………….............. (tulis)

6. Alamat Rumah : Desa/Kelurahan ………………………No. ………… RT/RW ……………………………Kec. …………………………

Kab/Kota ……………………………………………………( tulis)

Pusat Studi Sosioal Politik Universitas Wiralodra Indramayu

II. PERTANYAAN

1. Bapak/ibu/sdr sudah pernah memilih (mencoblos) JAWABAN

dalam pemilu Legislatif (DPR RI, DPD RI, DPRD
Provinsi, dan DPRD Kabupaten) dan Pemilu President a. Pernah b. Tidak pernah
Tahun 2019?
3. Berapa jumlah pemilih terdaftar (sudah bisa nyoblos) di a. 2 (dua) b. 3 (tiga) c. 4(empat) atau lebih
keluarga bapak/ibu/sdr sekarang ini?
4. Apakah bapak/ibu/sdr sudah tahu Pilkada Bupati – a. Sudah tahu b. Belum tahu c. Tidak jawab
Wakil Bupati Kab. Indramayu yang akan
diselenggarakan tahun 2020 (9 Desember)?
5. Informasi dari mana saja bapak/ibu/sdr mengetahui a. Media b. medsos, what c. keluarga, tetangga, dan
Pilkada Bupati – Wakil Bupati Kab. Indramayu tahun massa/Koran app teman,
2020? (kalua jawaban no 3 a, lanjutkan pertanyaan ini)
6. Apakah bapak/ibu/sdr akan ikut mencoblos pada a. Ya, akan ikut b. Ragu - ragu c. Tidak tahu/tidak
Pilkada Bupati – Wakil BUpati Kab. Indramayu 9 mencoblos jawab
Desember 2020?
7. Seberapa kuat bapak/ibu/sdr akan mencoblos (bila a. Sangat kuat b. Kuat c. tidak kuat
jawaban no 5, (a) lanjutkan pernyaaan ini)
8. Alasan menggunakan hak pilih (mencoblos)? a. Hak sebagai b. Kewajiban c. Tidak jawab
warga negara warga negara
9. Menurut Bapak/ibu/sdr, hal terpenting dalam a. Figure b. Partai c. Keduanya
menentukan pilihan Bupati – Wakil Bupati Kab. pengusung
Indramayu tahun 2020?
Pusat Studi Sosioal Politik Universitas Wiralodra Indramayu

10. Bapak/ibu/sdr, dalam menentukan pilihan pasangan kandidat bupati – wakil bupati Kab. Indramayu, dipengaruhi oleh apa
saja ? (bacakan jawaban ini dan boleh ;ebih dari 1
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PILIHAN YA TIDAK
Usia
Profesi
Wilayah asal
Jenis kelamin
Pendidikan
Latar belakang agama
Partai pengusung
Program kerja
Loyalitas kandidat

11. Bapak/ibu/sdr dalam menentukan pilihan JAWABAN

Bupati – Wakil Bupati Kab. Indramayu
dipengaruhi oleh pihak – pihak a. Keluarga b. Tetangga c. Kepala d. RW/ RT e. pihak
/ terman desa/ lainnya
lurah
13. Adakah pihak – pihak yang mempengaruhi a. Ada b. Tidak ada
pilihan bapak/ibu/sdr?
14. Kalua ada yang mempengaruhi pilihan a. Keluarga b. Tetangga c. Kepala d. RT/RW E. lainnya
bapak/ibu/sdr, pihak – pihak mana? / teman desa/
lurah
15. Apakah bapak/ibu/sdr pernah mendapat a. Pernah b. Tidak c. Tidak
tawaran uang/bantuan lainnya selama ikut pernah jawab
mencoblos (memilih) pada Pimilu Legislatif,
Pemilu Presiden, dan Pilkada yang sudah -
sudah?
16. Bila bapak/ibu/sdr pernah menerima a. Ya, b. Menerima c. Tidak d. Tidak
tawaran uang (money politik) dan bantuan menerima , tidak menerima meneri
Pusat Studi Sosioal Politik Universitas Wiralodra Indramayu

lainnya dan memilih- tapi ma, dan

memilih nya memilih tidak
nya nya memilih
nya
17. Apakah bapak/ibu/sdr pernah melihat a. Ya, b. Tidak c. Tidak
praktek politik uang di lingkungan tempat pernah tahu jawab
tinggal pada masa pemilu legislatif dan melihat
presiden 2019?
18. Apa bentuk pembelian suara yang terjadi di a. Uang b. Bantuan c. Bantuan d. Bantuan e. Bantuan
lingkungan bapak/ibu/sdr saat pemilu tunai sembako perbaikan perbai bentuk
legislatif, dan pemilu presiden 2019? jalan kan lainnya
rumah
ibadah
19. Apakah bapak/Ibu/sdr sudah tahu pasangan a. Sudah b. Belum
calon bupati – wakil bupati Kab. Indramayu tahu tahu
pada Pilkada 2020? (sebutkan nama – nama
pasangan calon bupati – wakil bupati:
 Muhammad Sholihin – Ratnawati (nomor
urut 1)
 Toto Sucartono – Deis Handika (nomor
urut 2)
 Daniel Mutaqin Syafiuddin – Taufik
Hidayat (nomor urut 3)
 Nina Agustina Da’i Bachtiar – Lucky
Hakim (nomor urut 4)
20. Bila sudah tahu (jawabannya) bapak/ibu/sdr a. Media b. Media c. medsos, d. keluarga e. teman/
dari mana sumbernya? Massa online what app komunitas
21. Dalam Pilkada Bupati – Wakil Bupati Kab. a. No urut 1 b. No. urut 2 c. No. urut 3 d. No. urut e. Tidak
Indramayu, ada 4 (empat pasangan calon, 4 jawab
(sebutkan bakal calon):
Pusat Studi Sosioal Politik Universitas Wiralodra Indramayu

 Muhammad Sholihin – Ratnawati (no. urut 1)

 Toto Sucartono – Deis Handika (no. urut 2)
 Daniel Mutaqin Syafiuddin – Taufik Hidayat
(no. urut 3)
 Nina Agustina Da’i Bachtiar – Lucky Hakim
(no. urut 4)
Menurut bapak/ibu/sdr bila pemilihan bupati –
wakil bupati dilaksanakan hari ini, siapa yang
akan dipilih (sebutkan bakal calon bupati – wakil
bupati)?
22. Seberapa kuat yang bapak/ibu/sdr pilih a. Sangat b. Kuat c. Kurang
tersebut pada (no 19 atas pilihannya)? kuat kuat
23. Dari pilihan bapak/ibu/sdr pada no. 19
(sebutkan yang sidah dipilih) itu, apa saja
harapannya (tulis jawabannya minimal 2
harapan)?
24. Apa alasan utama bapak/ibu/sdr terhadap
harapan yang dikemukakan pada no 21?
(tulis alasannya)
25. Bentuk sosialisasi yang dirasa efektif dalam a. Media b. Spanduk/ c. Rumah d. Keluarga e. Lainnya
pemilukada 2020? massa baliho ibadah /teman
26. Faktor-faktor yang mendorong partisipasi a. Fanatisme b. fanatisme c. performan d. unsur e. factor
bapak/ibu/sd (pemilih), apa saja yang hubungan kedaera ce calon kesepakatan lainnya
dominan keluarga han
27. Bapak/ibu/sdr pernah terlibat dalam pemilu
– pemilu sebelumnya (legislatif, presiden, dan
Pilkada kab. Sukabumi) menjadi (sebutkan
jawaban dan boleh lebih dari 1 dan ceck list)
KETERLIBATAN DALAM MENJADI YA TIDAK
Saksi
Pusat Studi Sosioal Politik Universitas Wiralodra Indramayu

KPPS
PPS
PPK
TIM SUKSES
BERKAMPANYE
RELAWAN
TIM PEMANTAU INDEPENDEN

Terimakasih atas partisipasi bapak/ibu/sdr. (berikan cenderamata)