Nomor Kuesioner:

(Nomor ganjil untuk laki-laki, nomor genap untuk perempuan)

Kuesioner Survei:
Pandangan & Harapan Masyarakat
terhadap Situasi Sosial & Politik
di Daerah Pemilihan IX
Provinsi Jawa Timur

JAWA TIMUR
DAPIL 9

RODA TIGA KONSULTAN

Fatmawati Soho
Jalan Lebak Bulus Raya 1, No 1H
Jakarta Selatan
Tlp. (021) 22706811
Faks: (021) 22706811

1
Assalammualaikum, selamat pagi/siang/sore, saya dari Roda Tiga Konsultan (RTK) sedang mengadakan penelitian tentang
masalah kemasyarakatan di Dapil JAWA TIMUR IX. Penelitian ini untuk kepentingan ilmiah. Responden yang akan
diwawancarai dalam penelitian ini adalah warga negara yang berumur 17 tahun atau lebih, atau yang telah menikah, dan dipilih
secara acak. Saya mohon diperkenankan untuk wawancara ini. SEMUA JAWABAN IBU/BAPAK/SAUDARA
DIJAMIN KERAHASIAANNYA OLEH KAMI.

PEMILIHAN RESPONDEN (KISH GRID) DALAM RUMAH TANGGA

UNTUK PEWAWANCARA: Urutkan nama anggota keluarga yang berumur 17 tahun atau lebih, perempuan atau laki-laki,
dari yang paling tua hingga yang paling muda. Pembantu, orang indekos, dan lain-lain yang tidak termasuk ke dalam
Daftar Kartu Keluarga tidak diwawancarai.
Jenis Hubungan Dengan
No. Nama Umur
Kelamin KK

Tuliskan Anggota Keluarga di dalam KK yang terpilih (dikunjungi)

Pindahkan nama anggota keluarga ke tabel dibawah ini dari yang paling tua ke yang paling muda sesuai
dengan nomor kuesioner:
1. Nomor Kuesioner Ganjil: hanya laki-laki saja
2. Nomor Kuesioner Genap: hanya perempuan saja
Nama anggota keluarga yang berumur
No. Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17 atau lebih atau sudah menikah

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1
3 3 3 2 2 1 3 3 3 1 2
4 4 1 3 4 3 1 2 2 1 2
5 1 1 5 3 2 2 4 5 4 1
6 6 4 1 5 4 1 2 6 3 5
7 5 2 3 1 7 7 3 2 6 4
8 2 5 4 1 1 3 5 4 8 7
9 3 4 6 7 5 8 1 9 2 6
10 7 8 3 2 4 1 6 1 5 9
11 11 10 9 6 8 5 3 3 7 2
12 1 3 7 5 6 4 8 10 12 9

1. Nama Responden Terpilih: ……………………………………………………………………………………

2. Jenis Kelamin Responden (Lingkari Jawaban Yang Sesuai):

1 Laki-laki
2 Perempuan

3. Alamat Lengkap Responden: …………………………………………………………………………………

RT/RW:………………………………………………………………………………………………………..

4. Nama Desa/Kelurahan: ………………………………………………………………………………………

5. Nama Kecamatan: ………………………………………………………………………………………

2
6. Nama Kabupaten / Kota:
1 Kab. Bojonegoro
2 Kab. Tuban

7. Nomor Telepon/HP Responden: …………

8. Status Responden:
1 Asli è Mulai Wawancara
2 Pengganti

9. Jika responden pengganti, lingkari alasan yang sesuai kenapa harus melakukan penggantian responden:
1 Responden terpilih tidak mau/menolak untuk diwawancara
2 Responden terpilih tidak berada di rumah ketika survei berlangsung
3 Lainnya, sebutkan:

10. Jam Memulai Wawancara : ……………….

3
A. DEMOGRAFI RESPONDEN
A1. Jenis kelamin responden?
1 Laki-laki
2 Perempuan

A2. Berapa umur Ibu/Bapak/Saudara sekarang?

1 < 17 Tahun/Sudah menikah 4 31 – 40 tahun
2 17 – 21 tahun 5 41 – 55 tahun
3 22 – 30 tahun 6 > 55 tahun

A3. Rata-rata dalam sebulan, berapa kira-kira pendapatan kotor ”RUMAH TANGGA” Ibu/Bapak/Saudara?
1 < Rp 1.000.000,-
2 Rp 1.000.000,- - Rp 3.000.000,-
3 > Rp 3.000.001,-
8 Tidak Tahu/Tidak Jawab

A4. Selain sebagai warga negara Indonesia, Ibu/Bapak/Saudara termasuk ke dalam suku-bangsa apa?
mb Aceh 9 Madura
2 Ambon 10 Melayu
3 Baduy 11 Minang
4 Batak 12 Papua
5 Betawi 13 Sunda
6 Bugis 14 Tionghoa
7 Cirebon 99 Lainnya:TULISKAN ………………
8 Jawa

A5. Apa agama yang Ibu/Bapak/Saudara anut?

1 Islam 4 Hindu
2 Protestan 5 Budha
3 Katolik 6 Konghucu

A6. Apa pendidikan terakhir Ibu/Bapak/Saudara?

1 <= SD : Tidak pernah sekolah ; Tidak tamat SD/sederajat ; Tamat SD/sederajat
2 SLTP : Tidak tamat SLTP/sederajat ; Tamat SLTP/sederajat
3 SLTA : Tidak tamat SLTA/sederajat ; Tamat SLTA/sederajat
4 Sarjana: Tidak tamat perguruan tinggi/ masih mahasiswa ; Tamat D3/diploma ; Tamat S-1 atau lebih tinggi

A7. Apa pekerjaan Ibu/Bapak/Saudara?

1 Petani/peternak/nelayan 7 Professional (Pengacara/ Konsultan)
2 Buruh kasar/supir/tukang 8 Pelajar/Mahasiswa
3 Pedagang/wiraswasta 9 Ibu Rumah Tangga
4 Pegawai Swasta 10 Tidak/Belum Bekerja
5 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 11 Pensiunan TNI/POLRI/ABRI
6 Guru 99 Lainnya …….

B. PEMILIHAN LEGISLATIF (PILEG) JAWA TIMUR IX

B1. Apakah Ibu/Bapak/Saudara sudah tahu akan ada Pemilu Legislatif dan Pemilihan Presiden diselenggarakan serentak
pada April 2019 mendatang?
1 Tahu
2 Tidak Tahu

B2. Apakah Ibu/Bapak/Saudara akan menggunakan hak pilih pada pelaksanaan Pemilu Legislatif dan Pemilu Presiden
serentak pada April 2019 mendatang?
1 Ya, pasti
2 Belum Pasti
3 Tidak akan mencoblos
8 Tidak Tahu / Tidak Jawab

4
 B3. Apakah Ibu/Bapak/Saudara sudah mempunyai Partai Politik atau Calon Anggota Legislatif (CALEG) yang akan
dipilih dalam Pemilu Legislatif DAPIL JAWA TIMUR IX pada April 2019 mendatang?
1 Ya, Sudah
2 Belum

B4. Seandainya Pemilihan Legislatif dilaksanakan pada hari ini, Partai Politik apa yang akan Ibu/Bapak/Saudara pilih?
[PILIHAN MENGACU PADA KURSI DPR RI]
Sebutkan.........................................................................................................................................................................

B5. Seandainya Pemilihan Legislatif dilaksanakan pada hari ini, siapa Calon Anggota Legislatif (CALEG) yang akan
Ibu/Bapak/Saudara pilih? [PILIHAN MENGACU PADA KURSI DPR RI]
Sebutkan.........................................................................................................................................................................

B6. Jika akan menggunakan Hak pilih dalam Pemilu Legislatif April 2019 mendatang, mana yang menjadi prioritas
Ibu/Bapak/Saudara pilih apakah partai politik atau calon legislatifnya?
1 Memilih partai politik
2 Memilih calon legislatif
3 Memilih partai politik dan calon legislatif sekaligus
8 Tidak Tahu / Tidak Jawab

[TUNJUKAN SHOWCARD I UNTUK PERTANYAAN B7 - B38]

Apakah Ibu/Bapak/Saudara tahu (pernah mendengar, membaca, melihat, dll.) nama-nama Partai Politik berikut? Jika tahu atau
pernah dengar, apakah Ibu/Bapak/Saudara suka atau tidak suka dengan Partai Politik tersebut
Apakah Ibu/Bapak/Saudara tahu atau Apakah Ibu/Bapak/Saudara
pernah mendengar partai dibawah ini Suka atau Tidak Suka dengan
Nama
atau tidak? partai tersebut?
No Ya Tidak No Suka Tidak TT/TJ
Partai Kebangkitan Bangsa 1 2
B7. B8. 1 2 8
(PKB) ke nomor B8 ke nomor B9
Partai Gerakan Indonesia Raya 1 2
B9. B10. 1 2 8
(GERINDRA) ke nomor B10 ke nomor B11
Partai Demokrasi Indonesia 1 2
B11. B12. 1 2 8
Perjuangan (PDIP) ke nomor B12 ke nomor B13
Partai Golongan Karya 1 2
B13. B14. 1 2 8
(GOLKAR) ke nomor B14 ke nomor B15
Partai Nasional Demokrat 1 2
B15. B16. 1 2 8
(NASDEM) ke nomor B16 ke nomor B17
1 2
Partai Garuda B17. B18. 1 2 8
ke nomor B18 ke nomor B19
1 2
Partai Berkarya B19. B20. 1 2 8
ke nomor B20 ke nomor B21
1 2
Partai Keadilan Sejahtera (PKS) B21. B22. 1 2 8
ke nomor B22 ke nomor B23
1 2
Partai PERINDO B23. B24. 1 2 8
ke nomor B24 ke nomor B25
Partai Persatuan Pembangunan 1 2
B25. B26. 1 2 8
(PPP) ke nomor B26 ke nomor B27
Partai Solidaritas Indonesia 1 2
B27. B28. 1 2 8
(PSI) ke nomor B28 ke nomor B29
1 2
Partai Amanat Nasional (PAN) B29. B30. 1 2 8
ke nomor B30 ke nomor B31
Partai Hati Nurani Rakyat 1 2
B31. B32. 1 2 8
(HANURA) ke nomor B32 ke nomor B33
1 2
Partai DEMOKRAT (PD) B33. B34. 1 2 8
ke nomor B34 ke nomor B35
1 2
Partai Bulan Bintang (PBB) B35. B36. 1 2 8
ke nomor B36 ke nomor B37
Partai Keadilan dan Persatuan 1 2
B37. B38. 1 2 8
Indonesia (PKPI) ke nomor B38 ke nomor B39

5
B39. [TUNJUKKAN SHOW CARD 2] Jika pelaksanaan pemilu legislatif (PILEG) dilaksanakan hari ini, partai politik
apa yang akan Ibu/Bapak/Saudara pilih? PILIHAN MENGACU PADA KURSI DPR RI.
1 Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) 11 Partai Solidaritas Indonesia (PSI)
2 Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) 12 Partai Amanat Nasional (PAN)
3 Partai Demokrasi Indonesia Perjuangan (PDIP) 13 Partai Hati Nurani Rakyat (HANURA)
4 Partai Golongan Karya (GOLKAR) 14 Partai DEMOKRAT (PD)
5 Partai Nasional Demokrat (NASDEM) 19 Partai Bulan Bintang (PBB)
6 Partai Garuda 20 Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia (PKPI)
7 Partai Berkarya 77 Rahasia
8 Partai Keadilan Sejahtera (PKS) 66 Golput / Tidak Memilih
9 Partai PERINDO 88 Tidak tahu / Tidak Menjawab
10 Partai Persatuan Pembangunan (PPP)

B40. Apa yang menjadi ALASAN UTAMA Ibu/Bapak/Saudara memilih PARTAI tersebut?
Sebutkan:…………….……………………………………………………...................………………………

B41. Apa HARAPAN UTAMA Ibu/Bapak/Saudara terhadap partai politik pilihan Ibu/Bapak/Saudara hari ini?
Sebutkan:…………….……………………………………………………...................………………………

6
 PERHATIKAN PERTANYAAN B42 DIBAWAH INI (SIMULASI KERTAS SUARA PILEG DPR RI JAWA TIMUR IX)
B42. Dari nama-nama Caleg DPR RI JAWA TIMUR IX dibawah ini, siapaka yang Ibu/Bapak/Saudara pilih sebagai Anggota Legislatif DPR RI JAWA TIMUR IX?
TUNJUKKAN SIMULASI KERTAS SUARA KEPADA RESPONDEN DAN LINGKARI CALEG PILIHAN RESPONDEN
1 PKB 2 GERINDRA 3 PDIP 4 GOLKAR
1 H. LUKMANUL KHAKIM, M.Si L 1 WIHADI WIYANTO, SH., MH L 1 ABIDIN FIKRI, S.H. L 1 Ir. H. S.W. YUDHA, M.Sc. L
2 HJ RATNA JUWITA SARI, SE.MM P 2 ARIO SIGHAT TRIYUDHO ADHIE L 2 SETYO HARTONO L 2 Dra. HJ. HAENY RELAWATI R.W, M.Si. P
3 H. M. SHOLAHUL'AM NOTOBUWONO, SE L 3 YOFIANA DEWI NASUTION P 3 SARI KOESWOYO P 3 GUNAWAN HIDAYAT, S.T., M.T. L
MARSMA TNI (PURN) JOHANES URIP
4 FARIDA HIDAYATI, SH., M.Kn P 4 Ir.. RAUF PURNAMA L 4 L 4 Ir RUSNILAWATI, M.M P
UTOMO
5 MOCH. ALY TAUFIQ L 5 TITIS YUNARTI P 5 MUDIANI P 5 HEPPY DWI BAYU WAHONO, S.I.P L
6 SUGENG BAHAGIJO L 6 Drs. BASUKI, M.Pd., M.Pdi L 6 SUHARI L 6 JOKO PURWANTO L
5 NASDEM 6 GARUDA 7 BERKARYA 8 PKS
1 DR. H SUYOTO MSI L 1 AHMAD AFFAN ASY SYADDATH L 1 MUHAMMAD YUSUF, SE L 1 ILHAM BUDHI PRASETIJA L
2 Drs. H. HADI TUGUR, M.Pd., MM L 2 YULI SUDIANINGSIH P 2 SYAIFUDIN NAWAWI L 2 AGUS ABDULLOHIL WAHID MG, M.Sc L
3 IDA RIA S,SE, MM P 3 3 NUNIK TABAH ANDAYANI P 3 AMINATUS SHOLICHAH P
4 WAHYU SETIAWAN, S.PI L 4 4 H. SOEPARMO L 4 LUKMAN HAKIM L
5 MAKBUB EKHSAN L 5 5 M. DWIYOGA KURNIAWAN, SH. L 5 DANIA NOVITASARI, SE MPd P
6 THESSALONICA INDRIA R. A. A. K P 6 6 NINA YUNIARSIH P 6 HA. SUPRAPTO, SH, MM L
9 PERINDO 10 PPP 11 PSI 12 PAN
1 LIRING DUHITA, SH., LL.M P 1 MUKHLISIN L 1 SHOLIKHIN, S.Pd L 1 AGUS MAIMUN, SE, M. HP L
2 AGOES BUDIJONO L 2 M. THOBAHUL AFTONI L 2 ITA ANGELIA P 2 Ir. BAMBANG BUDI SUSANTO L
3 SUHARTO, SE L 3 USWATUN HASANAH, S.SOS P 3 UMI HOMSAH ZULFITRI P 3 BEKTI PRASTYANI, SPd P
4 ANI WIDYAWATI, S.Pd P 4 DENA OCTAVIANA ENDRAWAN P 4 JUNITA LOLI SIMATUPANG P 4 DRS. H. M. ZEN DAHLAN, M.Pd L
5 HIDAYAT, S.Pd., SE., MM L 5 MUHAMMAD MANSUR L 5 DIAH AMALIA P 5 YULI SHOLAWATI P
6 FITRIA DESIANA FATMAWATI, S.Pd P 6 DEDY CHANDRA L 6 CHRISTY EKA RAHAYU P 6 H. ROMADLON L
13 HANURA 14 DEMOKRAT 19 PBB 20 PKPI
1 NURHUDA, S.Pd L 1 DIDIK MUKRIANTO, SH., MH. L 1 ARMIN IRAWAN L 1
2 SITI NURBAYA P 2 NURHIDAYAT UMACINA, SE L 2 KOLIS, S.H L 2
3 SAKUR L 3 SRI RUBINARTI P 3 MIMIK MARDAWATI P 3
4 4 LUQMAN SAIFUDIN L 4 Drs.. MASHURI L 4
5 5 H. JAILANI, SH., MH L 5 ENNY NOVIANTI P 5
6 6 AULIA ARDIANI WIDYASARI P 6 6

7
B43. Apa alasan Ibu/Bapak/Saudara memilih caleg tersebut untuk DPR RI?
Sebutkan : ..................................................................................................................................................................
1 Karena Caleg Tersebut Berpengalaman Menjadi Anggota DPR RI
2 Karena Sudah Mengenal Calon Legislatif Tersebut
3 Karena Caleg Tersebut Pernah Berkunjung Ke Lingkungan Saya
4 Karena Caleg Tersebut Pernah Bertatap Muka Dengan Saya
5 Karena Caleg Tersebut Diusung Oleh Partai Yang Sesuai Dengan Pilihan Saya
6 Karena Caleg Tersebut Perempuan
7 Karena Caleg Tersebut Sederhana dan Merakyat
8 Karena Caleg Tersebut Dapat Dipercaya, Jujur dan Bersih Dari Korupsi
9 Karena Caleg Tersebut Sudah Terbukti Menepati Janji-Janjinya
10 Karena Caleg Tersebut Banyak Membawa Program Pusat (APBN) ke Daerah Saya
11 Karena Caleg Tersebut Ganteng/Cantik/Enak Dilihat
88 Tidak Tahu / Tidak Jawab
99 Lainnya ……………………..

B44. Apa HARAPAN Ibu/Bapak/Saudara terhadap Calon Anggota Legsilatif JAWA TIMUR IX jika terpilih mewakili
Dapil JAWA TIMUR IX?
Sebutkan:…………….……………………………………………………...................………………………

B45. Sendainya Pemilihan Langsung Legislatif (PILEG) untuk memilih anggota DPR-RI periode 2019-2024 dilaksanakan hari
ini, dari nama-nama berikut ini siapa yang Ibu/Bapak/Saudara pilih sebagai anggota Legislatif JAWA TIMUR IX?

1 ABIDIN FIKRI, S.H. 16 Ir. BAMBANG BUDI SUSANTO

2 AGUS MAIMUN, SE, M. HP 17 Ir. H. S.W. YUDHA, M.Sc.
3 AULIA ARDIANI WIDYASARI 18 LUQMAN SAIFUDIN
4 DIDIK MUKRIANTO, SH., MH. 19 MUKHLISIN
5 DR. H SUYOTO MSI 20 NURHIDAYAT UMACINA, SE
6 Dra. HJ. HAENY RELAWATI R.W, M.Si. 21 SARI KOESWOYO
7 Drs. BASUKI, M.Pd., M.Pdi 22 SETYO HARTONO
8 Drs. H. HADI TUGUR, M.Pd., MM 23 SRI RUBINARTI
9 FARIDA HIDAYATI, SH., M.Kn 24 THESSALONICA INDRIA R. A. A. K

10 GUNAWAN HIDAYAT, S.T., M.T. 25 WIHADI WIYANTO, SH., MH

11 H. JAILANI, SH., MH 26 YOFIANA DEWI NASUTION
12 H. LUKMANUL KHAKIM, M.Si 77 Rahasia
H. M. SHOLAHUL'AM
13 88 Tidak Tahu/Tidak Jawab
NOTOBUWONO, SE
14 HJ RATNA JUWITA SARI, SE.MM 99 Lainnya:……………
15 IDA RIA S,SE, MM

8
[TUJUNKKAN SHOWCARD 3 UNTUK PERTANYAAN B46 – B97]
Apakah Ibu/Bapak/Saudara tahu (pernah mendengar, membaca, melihat, dll.) nama-nama berikut? Jika tahu atau pernah dengar,
apakah Ibu/Bapak/Saudara suka atau tidak dengan nama tersebut?
Apakah Ibu/Bapak/Saudara tahu atau Apakah Ibu/Bapak/Saudara
pernah mendengar nama dibawah ini Suka atau Tidak Suka dengan
Nama
atau tidak? tokoh tersebut?
No Ya Tidak No Suka Tidak TT/TJ
1 2
ABIDIN FIKRI, S.H. B46. B47. 1 2 8
ke nomor B47 ke nomor B48
AGUS MAIMUN, SE, M. 1 2
B48. B49. 1 2 8
HP ke nomor B49 ke nomor B50
AULIA ARDIANI 1 2
B50. B51. 1 2 8
WIDYASARI ke nomor B51 ke nomor B52
DIDIK MUKRIANTO, 1 2
B52. B53. 1 2 8
SH., MH. ke nomor B53 ke nomor B54
1 2
DR. H SUYOTO MSI B54. B55. 1 2 8
ke nomor B55 ke nomor B56
Dra. HJ. HAENY 1 2
B56. B57. 1 2 8
RELAWATI R.W, M.Si. ke nomor B57 ke nomor B58
Drs. BASUKI, M.Pd., 1 2
B58. B59. 1 2 8
M.Pdi ke nomor B59 ke nomor B60
Drs. H. HADI TUGUR, 1 2
B60. B61. 1 2 8
M.Pd., MM ke nomor B61 ke nomor B62
FARIDA HIDAYATI, 1 2
B62. B63. 1 2 8
SH., M.Kn ke nomor B63 ke nomor B64
GUNAWAN HIDAYAT, 1 2
B64. B65. 1 2 8
S.T., M.T. ke nomor B65 ke nomor B66
1 2
H. JAILANI, SH., MH B66. B67. 1 2 8
ke nomor B67 ke nomor B68
H. LUKMANUL 1 2
B68. B69. 1 2 8
KHAKIM, M.Si ke nomor B69 ke nomor B70
H. M. SHOLAHUL'AM 1 2
B70. B71. 1 2 8
NOTOBUWONO, SE ke nomor B71 ke nomor B72
HJ RATNA JUWITA 1 2
B72. B73. 1 2 8
SARI, SE.MM ke nomor B73 ke nomor B74
1 2
IDA RIA S,SE, MM B74. B75. 1 2 8
ke nomor B75 ke nomor B76
Ir. BAMBANG BUDI 1 2
B76. B77. 1 2 8
SUSANTO ke nomor B77 ke nomor B78
Ir. H. S.W. YUDHA, 1 2
B78. B79. 1 2 8
M.Sc. ke nomor B79 ke nomor B80
1 2
LUQMAN SAIFUDIN B80. B81. 1 2 8
ke nomor B81 ke nomor B82
1 2
MUKHLISIN B82. B83. 1 2 8
ke nomor B83 ke nomor B84
NURHIDAYAT 1 2
B84. B85. 1 2 8
UMACINA, SE ke nomor B85 ke nomor B86
1 2
SARI KOESWOYO B86. B87. 1 2 8
ke nomor B87 ke nomor B88
1 2
SETYO HARTONO B88. B89. 1 2 8
ke nomor B89 ke nomor B90
1 2
SRI RUBINARTI B90. B91. 1 2 8
ke nomor B91 ke nomor B92
THESSALONICA 1 2
B92. B93. 1 2 8
INDRIA R. A. A. K ke nomor B93 ke nomor B94
WIHADI WIYANTO, 1 2
B94. B95. 1 2 8
SH., MH ke nomor B95 ke nomor B96
YOFIANA DEWI 1 2
B96. B97. 1 2 8
NASUTION ke nomor B97 ke nomor B98

9
Darimana saja Ibu/Bapak/Saudara mendengar / mengenal Caleg tersebut (Pilihan Caleg No. B42)?
Apakah mengenal Caleg tersebut dari ....? 1. Ya 2. Tidak 3. TT/TJ
B98. Kunjungan langsung Caleg yang bersangkutan 1 2 8
B99. Pemberitaan di TV 1 2 8
B100. Pemberitaan di Koran 1 2 8
B101. Pemberitaan di Radio 1 2 8
B102. Tim sukses atau relawan Caleg 1 2 8
B103. Spanduk/Baliho 1 2 8
B104. Kalender/Stiker/Poster 1 2 8
B105. Iklan di TV 1 2 8
B106. Iklan di Koran 1 2 8
B107. Iklan di Radio 1 2 8
B108. Berita dari Media Sosial (Facebook. Twitter, Dll) 1 2 8

Diantara nama-nama anggota legislatif dari DAPIL JAWA TIMUR IX berikut ini, apakah pernah turun atau berkunjung ke
daerah tempat tinggal Ibu/Bapak/Saudara (minimal ke Kecamatan)?
Siapakah Anggota Legislatif (periode 2014-2019) yang pernah 1. 2. Tidak
8. TT/TJ
berkunjung ke daerah Anda ....? Pernah Pernah
B109. H. Lukmanul Khakim, M.Si 1 2 8
B110. Didik Mukrianto, Sh., Mh. 1 2 8
B111. Abidin Fikri, S.H. 1 2 8
B112. Ir. H. S.W. Yudha, M.Sc. 1 2 8
B113. Wihadi Wiyanto, Sh., Mh 1 2 8
B114. Ir. Bambang Budi Susanto 1 2 8

Secara umum, seberapa puas Ibu/Bapak/Saudara dengan kinerja Anggota Legislatif dari Dapil JAWA TIMUR IX berikut ini?
Apakah sangat puas, puas, tidak puas, sangat tidak puas?
Sangat Tidak Sangat Tidak
Apakah sangat puas, puas, tidak puas, sangat tidak Puas
Puas Puas Puas TT/TJ
puas dengan …? (2)
(1) (3) (4)
B115. H. Lukmanul Khakim, M.Si 1 2 3 4 8
B116. Didik Mukrianto, Sh., Mh. 1 2 3 4 8
B117. Abidin Fikri, S.H. 1 2 3 4 8
B118. Ir. H. S.W. Yudha, M.Sc. 1 2 3 4 8
B119. Wihadi Wiyanto, Sh., Mh 1 2 3 4 8
B120. Ir. Bambang Budi Susanto 1 2 3 4 8

C. PEMILIHAN PRESIDEN (PILPRES)

C1. Apakah Ibu/Bapak/Saudara sudah punya Calon Presiden yang akan dipilih pada Pemilihan Presiden (PILPRES)
2019 mendatang?
1 Ya, sudah punya Calon Presiden
2 Belum punya Calon Presiden

C2. Seandainya pemilihan langsung Presiden Republik Indonesia dilaksanakan pada hari ini, siapa Calon Presiden yang
akan Ibu/Bapak/Saudara pilih?
Sebutkan............................................................................................................................................................................

10
PERHATIKAN C3-C10
[TUNJUKKAN SHOWCARD 4] Saya akan bacakan nama-nama di bawah ini, apakah Ibu/Bapak/Saudara
pernah mendengar nama tokoh-tokoh berikut ini? Kalau mengenal, apakah Ibu/Bapak/Saudara suka atau
tidak dengan nama tersebut?
Apakah Ibu/Bapak/Saudara tahu atau Apakah Ibu/Bapak/Saudara
pernah mendengar tokoh dibawah ini Suka atau Tidak Suka dengan
Nama
atau tidak? tokoh tersebut?
No Ya Tidak No Ya Tidak TT/TJ
1 2
Joko Widodo (Jokowi) C3. C4. 1 2 8
ke nomor C4 ke nomor C5
1 2
Ma’ruf Amin C5. C6. 1 2 8
ke nomor C6 ke nomor C7
1 2
Prabowo Subianto C7. C8. 1 2 8
ke nomor C8 ke nomor C9
1 2
Sandiaga Uno C9. C10. 1 2 8
ke nomor C10 ke nomor C11

C11. [TUNJUKKAN SHOW CARD 5] Seandainya pemilihan langsung Presiden Republik Indonesia dilaksanakan pada
hari ini, dari nama-nama berikut ini menurut Ibu/Bapak/Saudara siapa yang pantas menjadi Presiden?
1 Joko Widodo (Jokowi)
2 Prabowo Subianto
8 Tidak Tahu/Tidak Jawab

UNTUK C12. TUNJUKAN SIMULASI KERTAS SUARA KEPADA RESPONDEN DAN RESPONDEN
LINGKARI ATAU COBLOS CAPRES PILIHAN RESPONDEN
C12. Seandainya HANYA ADA 2 pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden Republik Indonesia pada Pemilu yang
dilakukan hari ini, dari 2 pasangan calon berikut, siapa yang Ibu/Bapak/Saudara pilih?
1 Joko Widodo – Ma’ruf Amin
2 Prabowo Subianto – Sandiaga Uno
8 Tidak Tahu/Tidak Jawab

D. MEDIA & POLITIK UANG

D1. Menurut Ibu/Bapak/Saudara, apakah pemberian sejumlah uang kepada masyarakat agar memilih calon kepala daerah
tersebut bisa dibenarkan atau tidak?
1 Bisa dibenarkan
2 Tidak bisa dibenarkan
8 Tidak tahu/ tidak jawab

D2. Jika ada calon kepala daerah/calon anggota legislatif yang memberikan sejumlah uang kepada Ibu/Bapak/Saudara agar
memilih calon tersebut, apa yang akan Ibu/Bapak/Saudara lakukan?
1 Menolak pemberian uang dari calon kepala daerah
2 Menerima uangnya dan memilih calon yang memberi uang tersebut
3 Menerima uangnya namun memilih calon sesuai dengan keinginan sendiri
8 Tidak tahu/ tidak jawab

Jika ada Calon Kepala Daerah atau tim sukses yang ingin berkampanye memberikan barang kepada Ibu/Bapak/Saudara,
mana yang paling Ibu/Bapak/Saudara sukai?
Souvenir kampanye yang 2. Tidak
1. Suka 3. TT/TJ
disukai, apakah ....? Suka
D3. Kaos 1 2 3
D4. Jilbab/Kerudung 1 2 3
D5. Sarung 1 2 3
D6. Kemeja 1 2 3
D7. Sembako 1 2 3

11
 Jika ada Kepala Daerah yang ingin memperkenalkan diri kepada masyarakat, dari beberapa bentuk kampanye/sosialisasi
berikut ini, manakah yang Ibu/Bapak/Saudara paling sukai?
1. 2. Tidak
Bentuk kegiatan kampanye yang disukai, apakah ....? 3. TT/TJ
Suka Suka
D8. Dialog tatap muka langsung (diskusi/ramah tamah) 1 2 3
D9. Kampanye terbuka (konser musik/panggung hiburan, dll) 1 2 3
D10. Kegiatan bakti sosial (santunan, dll) 1 2 3
D11. Turnamen olahraga/perlombaan 1 2 3
D12. Pengajian/ceramah agama 1 2 3
D13. Pertunjukan wayang/ketoprak, pertemuan adat, dll 1 2 3

Jika ada Calon Kepala Daerah yang ingin memperkenalkan diri kepada masyarakat, dari beberapa alat peraga/atribut
kampanye berikut ini, mana yang paling Ibu/Bapak/Saudara sukai?
1. 2. Tidak
Alat peraga kampanye yang disukai, apakah ....? 3. TT/TJ
Suka Suka
D14. Baliho (papan reklame ukuran besar) 1 2 3
D15. Balon udara 1 2 3
D16. Banner (papan reklame ukuran kecil) 1 2 3
D17. Branding mobil (sticker yang menutupi mobil) 1 2 3
D18. Kartu nama 1 2 3
D19. Pin/Badge 1 2 3
D20. Poster (kertas ukuran besar yang ditempel) 1 2 3
D21. Sticker (kertas ukuran kecil yang ditempel) 1 2 3
D22. Spanduk (kain panjang yang dibentangkan) 1 2 3

D23. Dalam tiga bulan terakhir, seberapa sering Ibu/Bapak/Saudara membaca KORAN/ SURAT KABAR/ TABLOID?
1 Setiap hari atau hampir tiap hari 4 Jarang (tidak setiap minggu)
2 3-4 hari dalam seminggu 5 Tidak pernah → LANGSUNG KE NO. D25
3 1-2 hari dalam seminggu 88 Tidak jawab → LANGSUNG KE NO. D25

D24. Dalam tiga bulan terakhir ini KORAN/ SURAT KABAR/ TABLOID manakah yang paling sering Ibu/Bapak/Saudara
baca?
1 KOMPAS 7 JAWA POS
2 KORAN SINDO 8 RADAR BOJONEGORO
3 REPUBLIKA 9 SURYA
4 KORAN TEMPO 10 DUTA MASYARAKAT
5 MEDIA INDONESIA 88 Tidak Tahu/Tidak Jawab
6 JATIM POS 99 Lainnya, sebutkan…...............

D25. Dalam tiga bulan terakhir, seberapa sering Ibu/Bapak/Saudara mengikuti berita-berita melalui RADIO?
1 Setiap hari atau hampir tiap hari 4 Jarang (tidak setiap minggu)
2 3-4 hari dalam seminggu 5 Tidak pernah → LANGSUNG KE NO. D28
3 1-2 hari dalam seminggu 88 Tidak jawab → LANGSUNG KE NO. D28

D26. Dalam tiga bulan terakhir ini RADIO manakah yang PALING SERING Ibu/Bapak/Saudara dengar?
TULISKAN…………………..

D27. Jika mendengarkan RADIO, pada jam berapa biasanya Ibu/Bapak/Saudara secara rutin mendengarkan RADIO?
1 Dibawah Jam 6 6 Antara Jam 14 – Jam 16
2 Antara Jam 6 – Jam 8 7 Antara Jam 16 – Jam 18
3 Antara Jam 8 – Jam 10 8 Antara Jam 18 – Jam 20
4 Antara Jam 10- Jam 12 9 Antara Jam 20 – Jam 22
5 Antara Jam 12 – Jam 14 10 Diatas Jam 22

D28. Dalam tiga bulan terakhir, seberapa sering Ibu/Bapak/Saudara mengikuti informasi melalui TELEVISI?
1 Setiap hari atau hampir tiap hari 4 Jarang (tidak setiap minggu)
2 3-4 hari dalam seminggu 5 Tidak pernah → LANGSUNG KE NO. D31
3 1-2 hari dalam seminggu 88 Tidak jawab → LANGSUNG KE NO. D31

12
D29. Di antara nama-nama stasiun TELEVISI berikut ini, dalam tiga bulan terakhir ini manakah yang paling sering
Ibu/Bapak/Saudara tonton?
1 TVRI 12 NET TV
2 RCTI 13 BERITA SATU
3 SCTV 14 INEWS TV
4 GLOBAL TV 15 ANTV
5 MNC TV 16 DAAI TV
6 TRANS TV 17 RTV
7 TRANS 7 18 JTV
8 INDOSIAR 19 RAJAWALI TV
9 METRO TV 20 TV 9 NUSANTARA
10 TV ONE 88 Tidak Tahu/Tidak Jawab
11 KOMPAS TV 99 Lainnya, sebutkan…...............

D30. Jika Ibu/Bapak/Saudara menonton televisi, pada jam berapa biasanya secara rutin menonton televisi?
1 Dibawah Jam 6 6 Antara Jam 14 – Jam 16
2 Antara Jam 6 – Jam 8 7 Antara Jam 16 – Jam 18
3 Antara Jam 8 – Jam 10 8 Antara Jam 18 – Jam 20
4 Antara Jam 10- Jam 12 9 Antara Jam 20 – Jam 22
5 Antara Jam 12 – Jam 14 10 Diatas Jam 22

D31. Apakah Ibu/Bapak/Saudara menggunakan Handphone untuk keperluan komunikasi sehari-hari?

1 Ya, menggunakan handphone saja
2 Ya, menggunakan smartphone saja (IOS, Android, Blackberry, dll)
3 Ya, menggunakan handphone dan smartphone
4 Tidak menggunakan keduanya

D32. Seberapa sering Ibu/Bapak/Saudara mengakses PORTAL BERITA ONLINE?

1 Setiap hari atau hampir tiap hari 4 Jarang (tidak setiap minggu)
2 3-4 hari dalam seminggu 5 Tidak pernah → LANGSUNG KE NO. D34
3 1-2 hari dalam seminggu 88 Tidak jawab →LANGSUNG KE NO. D34

D33. Di antara nama-nama PORTAL BERITA ONLINE berikut ini, dalam tiga bulan terakhir ini manakah yang paling
sering Ibu/Bapak/Saudara baca?
1 TEMPO.CO 7 REPUBLIKA.CO.ID
2 MEDIAINDONESIA.COM 8 LIPUTAN6.CO.ID
3 KOMPAS.COM 9 MERDEKA.COM
4 DETIK.COM 88 Tidak Tahu/Tidak Jawab
5 VIVA.CO.ID 99 Lainnya, sebutkan…...............
6 OKEZONE.COM

D34. Seberapa sering Ibu/Bapak/Saudara mengakses media INTERNET ?

1 Setiap hari atau hampir tiap hari 4 Jarang (tidak setiap minggu)
2 3-4 hari dalam seminggu 5 Tidak pernah → LANGSUNG KE NO. D55
3 1-2 hari dalam seminggu 88 Tidak jawab →LANGSUNG KE NO. D55

13
 [PERHATIKAN PERTANYAAN D35 – D50]
Saya akan bacakan beberapa kategori media sosial, apakah Ibu/Bapak/Saudara memiliki akun dan aktif pada media sosial
berikut ini ?
Apakah Ibu/Bapak/Saudara memiliki Apakah Ibu/Bapak/Saudara
akun media sosial tersebut? aktif atau tidak aktif pada media
Akun Media Sosial sosial tersebut?
Tidak
No Ya Tidak No Aktif TT/TJ
Aktif
1 2
Akun Email D35. D36. 1 2 8
ke nomor D34 ke nomor D35
1 2
Akun Facebook D37. D38. 1 2 8
ke nomor D36 ke nomor D37
1 2
Akun Twitter D39. D40. 1 2 8
ke nomor D38 ke nomor D39
1 2
Akun Line D41. D42. 1 2 8
ke nomor D40 ke nomor D41
1 2
Akun Youtube D43. D44. 1 2 8
ke nomor D42 ke nomor D43
1 2
Akun WhatsApp (WA) D45. D46. 1 2 8
ke nomor D44 ke nomor D45
1 2
Akun Instagram (IG) D47. D48. 1 2 8
ke nomor D46 ke nomor D47
1 2
Akun Vidio.com D49. D50. 1 2 8
ke nomor D48 ke nomor D49

PERTANYAAN D51 KHUSUS RESPONDEN YANG MENGGUNAKAN WHATSAPP (WA) (MENJAWAB

“Ya” PADA PERTANYAAN D45)
D51. Apakah Ibu/Bapak/Saudara mengikuti atau bergabung dalam grup WhatsApp (WA) ?
1 Ya
2 Tidak

TANYAKAN D52 – D53 JIKA PADA PERTANYAAN D51 MENJAWAB “YA”

D52. Jika Ibu/Bapak/Saudara mengikuti atau bergabung dalam grup WhatsApp (WA), kategori grup apa saja yang
Ibu/Bapak/Saudara ikuti ?
No Kategori Grup WhatsApp (WA) 1. Ya 2. Tidak
1 Alumni (Grup SD/ SMP/ SMA/ Kuliah/ dsb) 1 2
2 Keluarga 1 2
3 Kerohanian 1 2
4 Lingkungan tempat tinggal 1 2
5 Organisasi (Ormas/ Buruh/ Petani/ Hobi/ dsb) 1 2
6 Pekerjaan atau profesi 1 2

D53. Jika Ibu/Bapak/Saudara memiliki informasi terkait politik, apakah Ibu/Bapak/Saudara akan membagikan (share)
informasi tersebut ke…..?
No Apakah akan membagikan (share) ke ….. 1. Ya 2. Tidak
1 Teman atau kerabat dekat 1 2
2 Grup alumni atau sekolah (Grup SD/ SMP/ SMA/ Kuliah/ dsb) 1 2
3 Grup keluarga 1 2
4 Grup kerohanian 1 2
5 Grup lingkungan tempat tinggal 1 2
6 Grup pekerjaan atau profesi 1 2
7 Grup organisasi (Ormas/ Buruh/ Petani/ Hobi/ dsb) 1 2

14
TANYAKAN D54 JIKA RESPONDEN MEMILIKI AKUN INSTAGRAM (MENJAWAB “Ya” PADA
PERTANYAAN D47)
D54. Jika Ibu/Bapak/Saudara memiliki akun atau menggunakan Instagram (IG), jenis akun apa saja yang Ibu/Bapak/Saudara
ikuti (follow)?
No Apakah Ibu/Bapak/Saudara mengikuti ..... ? 1. Ya 2. Tidak
1 Akun Partai Politik Tertentu 1 2
2 Artis Nasional 1 2
3 Atlet Nasional (Sepakbola, Basket, Tenis, dsb) 1 2
4 Informasi Artis 1 2
5 Informasi Politik 1 2
6 Kuliner 1 2
7 Selebgram (Artis Instagram) 1 2
8 Tokoh Politik (Politisi, Anggota DPR, dsb) 1 2
9 Vlogger/ Videografer/ Youtuber 1 2

D55. Apabila ada berita negatif terhadap tokoh-tokoh negara (Eksekutif ataupun Anggota Legislatif), bagaimana respon
Ibu/Bapak/Saudara terhadap berita tersebut?
1 Langsung mempercayai berita negatif tersebut
2 Tidak mempercayai berita negatif tersebut
3 Mencari informasi lebih lanjut, terkait berita negatif tersebut
4 Tidak peduli dengan berita negatif tersebut
5 Tergantung media yang memberitakan berita negatif tersebut
8 TT/TJ

D56. Jika Bupati Bojonegoro atau Bupati Tuban mendukung salah satu Caleg dari partai politik (Parpol) tertentu, Apakah
Ibu/Bapak/Saudara ikut dengan pilihan Bupati tersebut atau tidak ?
1 Ya, ikut dengan pilihan Bupati tersebut
2 Tidak, memilih sesuai pilihan sendiri
8 TT/TJ

E. ORGANISASI DAN PATRON KLIEN

E1. Siapa pihak yang Ibu/Bapak/Saudara mintai pendapatnya atau ikuti anjurannya dalam hal-hal yang terkait politik seperti
pemilu ataupun pemilukada?
1 Camat 7 Teman di tempat kerja/Kampus/Sekolah
2 Lurah/Kepala Desa 8 Tetangga
3 Ketua RT/RW 9 Keluarga
4 Tokoh Agama 88 Tidak Tahu/Tidak Jawab
5 Tokoh Masyarakat 99 Lainnya : Sebutkan…….
6 Tokoh Partai Politik

Perkenankan saya mengetahui keikutsertaan Ibu/Bapak/Saudara dalam berbagai organisasi atau perhimpunan di bawah ini.
Ya, anggota Ya, tapi hanya Bukan anggotan dan
Apakah Ibu/Bapak/Saudara ikut ….? aktif simpatisan bukan simpatisan
(1) (2) (3)
E2. Nahdlatul Ulama (NU) 1 2 3
E3. Muhammadiyah 1 2 3
E4. Majelis Taklim (Pengajian) 1 2 3
E5. Serikat Buruh/Serikat Kerja/Tani 1 2 3
E6. Partai politik 1 2 3
E7. Organisasi Kepemudaan 1 2 3
E8. Organisasi Masyarakat (Ormas) 1 2 3
E9. Organisasi Setia Hati Terate 1 2 3
E10. Organisasi Pagar Nusa 1 2 3
E11. Organisasi Kera Sakti 1 2 3

F. PERMASALAHAN UTAMA DAN KINERJA PEMERINTAH

F1. Menurut Ibu/Bapak/Saudara, apakah PERMASALAHAN UTAMA yang perlu untuk diselesaikan di Kabupaten/
Kota tempat Ibu/Bapak/Saudara tinggal saat ini?
Sebutkan ...............................................................................................................................................................................

15
Saya akan bacakan beberapa pernyataan aspek terkait permasalahan di Indonesia secara umum dan khususnya di Kabupaten/
Kota tempat Ibu/Bapak/Saudara tinggal, menurut Ibu/Bapak/Saudara seberapa berhasil kah pemerintah dalam
menyelesaikan masalah tersebut. Apakah sangat berhasil, berhasil, tidak berhasil, sangat tidak berhasil?
Sangat
Sangat Tidak
Berhasil Tidak TT/TJ
MASALAH Berhasil Berhasil
(2) Berhasil (8)
(1) (3)
(4)
F2. Membuat harga-harga kebutuhan pokok agar
1 2 3 4 8
terjangkau warga pada umumnya
F3. Membuat agar pelayanan kesehatan di
Puskesmas/RS terjangkau oleh warga pada 1 2 3 4 8
umumnya
F4. Menyediakan lapangan kerja 1 2 3 4 8
F5. Meningkatkan pemerataan kesejahteraan
1 2 3 4 8
bagi warga pada umumnya
F6. Memberantas korupsi 1 2 3 4 8
F7. Menyediakan listrik yang murah dan terjangkau 1 2 3 4 8
F8. Menyediakan air bersih yang murah dan
1 2 3 4 8
terjangkau
F9. Membangun infrastruktur seperti jalan raya,
1 2 3 4 8
jembatan, dll
F10. Memperbaiki layanan aparat pemerintah dan
1 2 3 4 8
birokrasi
F11. Membuat harga pupuk dan bibit untuk
Pertanian/Perkebunan terjangkau oleh petani 1 2 3 4 8
pada umumnya
F12. Membuat harga pakan untuk Peternakan
1 2 3 4 8
terjangkau oleh peternak pada umumnya
F13. Membangun sarana dan prasarana sekolah
1 2 3 4 8
sehingga proses belajar mengajar jadi lebih baik
F14. Memberantas terorisme sehingga masyarakat
1 2 3 4 8
merasa aman

F15. Dibandingkan dengan lima tahun lalu, apakah kehidupan ekonomi Ibu/Bapak/Saudara sekarang ini terasa menjadi
lebih baik, sama saja, atau lebih buruk ?
1 Lebih Baik
2 Sama Saja
3 Lebih Buruk
8 Tidak tahu/ tidak jawab

F16. Menurut Ibu/Bapak/Saudara apakah Pemerintah Republik Indonesia saat ini mengerti persoalan yang dihadapi oleh
rakyat Indonesia?
1 Ya
2 Tidak
8 Tidak tahu/ tidak jawab

F17. Menurut Ibu/Bapak/Saudara apakah Pemerintah Republik Indonesia saat ini mempunyai solusi terhadap persoalan yang
dihadapi oleh rakyat Indonesia?
1 Ya
2 Tidak
8 Tidak tahu/ tidak jawab

F18. Akhir - akhir ini ada gerakan yang menginginkan ”Ganti Presiden 2019”, apakah Ibu/Bapak/Saudara tahu/pernah
mendengar gerakan ”Ganti Presiden 2019” tersebut?
1 Tahu/pernah mendengar
2 Tidak tahu

16
F19. Apakah Ibu/Bapak/Saudara setuju/tidak setuju dengan gerakan ”Ganti Presiden 2019” tersebut?
1 Setuju
2 Tidak Setuju
8 Tidak tahu/ tidak jawab

F20. Sementara itu ada juga gerakan yang menginginkan ”Jokowi Dua Periode”, apakah Ibu/Bapak/Saudara setuju atau
tidak setuju dengan gerakan tersebut?
1 Setuju
2 Tidak Setuju
8 Tidak tahu/ tidak jawab

F21. Secara umum, apakah sejauh ini Ibu/Bapak/Saudara sangat puas, puas, tidak puas, atau sangat tidak puas dengan kerja
Joko Widodo sebagai Presiden Republik Indonesia?
1 Sangat Puas
2 Puas
3 Tidak Puas
4 Sangat Tidak Puas
8 Tidak tahu/ tidak jawab

F22. Secara umum, apakah sejauh ini Ibu/Bapak/Saudara sangat puas, puas, tidak puas, atau sangat tidak puas dengan kerja
Jusuf Kalla sebagai Wakil Presiden Republik Indonesia?
1 Sangat Puas
2 Puas
3 Tidak Puas
4 Sangat Tidak Puas
8 Tidak tahu/ tidak jawab

F23. Menurut Ibu/Bapak/Saudara, ANCAMAN apa yang sedang dihadapi oleh bangsa Indonesia saat ini?
[PILIH 3, URUTKAN SESUAI PRIORITAS]
1 Banyak Pekerja Asing 9 Banyaknya Imigran Gelap
2 Meluasnya Peredaran Narkoba 10 Kecilnya Lapangan Pekerjaan
3 Meningkatnya Kasus Terorisme 11 Harga Kebutuhan Pokok yang Semakin Mahal
4 Maraknya Budaya Asing 12 Bangkitnya Komunisme (PKI)
5 Meningkatnya Budaya Kosumtif 13 Perpecahan Suku, Agama, Ras & Antargolongan (SARA)
6 Ketergantungan Terhadap Impor 14 Meningkatnya Paham Ekstrim/ Radikal
7 Meningkatnya Hutang Luar Negeri 15 Bubarnya Negara Indonesia
Kesenjangan Sosial dan Ekonomi
8 99 Lainnya……….
Masyarakat
Tuliskan Nomor atau Angkanya Saja
1. ____________________________________
2. ____________________________________
3. ____________________________________

TERIMA KASIH
Tanda Tangan Pewawancara

Jam Selesai
Wawancara
Nama
Pewawancara

17
Fatmawati Soho
Jalan Lebak Bulus Raya 1 No. 1H
Phone : 021-22706811
Fax : 021-22706811
LEMBAR KONTROL
No. Kuesioner : _____________________
Nama Responden : __________________________
Nama Kep. Keluarga : __________________________
Alamat Lengkap : __________________________
__________________________
__________________________
Nomor Telepon : __________________________
Nama dan Tanda Tangan Responden
( ____________________________ )
Lembar ini di bawa oleh pewawancara dan harus
dilampirkan pada saat mengembalikan kuesioner
Fatmawati Soho
Jalan Lebak Bulus Raya 1 No. 1H
Phone : 021-22706811
Fax : 021-22706811
LEMBAR KONTROL
No. Kuesioner : __________________
Bapak/Ibu yang terhormat,
Terima kasih atas partisipasinya dalam survei ini. Kami mohon
Bapak/Ibu menyimpan lembaran ini. Dalam waktu dekat ini
petugas kami akan menghubungi Bapak/Ibu untuk memastikan
bahwa Bapak/Ibu telah diwawancarai. Mohon lembaran ini
diberikan jika diminta oleh petugas tersebut. Lembaran ini
boleh Bapak/Ibu buang jika dalam jangka waktu 5 hari setelah
Bapak/Ibu diwawancarai, petugas kami tidak datang.
Semua data yang Bapak/Ibu berikan kami jamin kerahasiaannya.
Jika ada hal-hal yang kurang berkenan, Bapak/Ibu dapat
menghubungi kami pada nomor telepon di atas.
( ___________________________ )
Nama dan Tanda Tangan Pewawancara
Nama Responden :
_______________________________
Nama Kep. Keluarga :
_______________________________
Lembar ini diberikan
kepada responden
18