MODEL 1

SURVEI NASIONAL INDEKS POTENSI KONFLIK

TAHUN 2021
0161
Nomor: _____________________
Ganjil = Pria 0161-0170

PENGANTAR
Selamat pagi/siang/sore/malam. Kami petugas lapangan dari LABORATORIUM PSIKOLOGI
POLITIK UNIVERSITAS INDONESIA - POLITIKA RESEARCH & CONSULTING, saat ini
sedang melaksanakan “Survei Nasional Indeks Potensi Konflik Tahun 2021”
Pertama-tama, kami ingin memilih pria atau wanita dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah
menikah untuk kami wawancarai. Untuk itu, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara dalam
pengisian tabel berikut:

SURVEYOR!!! Urutkan semua orang dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah menikah dalam
rumah ini. Pria untuk nomor ganjil dan wanita untuk nomor kuesioner genap, mulai
dari yang tertua sampai yang termuda. Tarik garis mendatar pada nama orang terakhir. Kemudian
tarik garis ke bawah pada nomor yang telah dilingkari. Pertemuan antara kedua garis tersebut
menunjukkan nomor responden yang terpilih.

No Nama Usia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1
3 2 1 2 2 3 1 3 2 3 3
4 3 4 3 3 2 3 4 3 4 2
5 4 1 5 3 2 3 3 2 3 1
6 5 2 4 3 4 6 2 1 1 6
7 7 5 3 3 6 1 7 4 1 5
8 4 3 7 8 2 5 4 8 5 3
9 8 1 4 3 1 9 8 6 4 3
10 4 5 9 5 6 3 4 4 9 7
Nama Responden Terpilih : ___________________________ Usia: ____ Tahun
Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2] Perempuan
Nama KK Terpilih : __________________________
Alamat Lengkap : _______________________________ RT.____RW.____
Status Responden : [1] Asli [2] Pengganti

Kunjungan ke- Tanggal / Jam Hasil Tanda Tangan

COPYRIGHT @ 2021 | LABORATORIUM PSIKOLOGI POLITIK UI - PT. PUBLIK RISET CENDEKIA

 MODEL 2
SURVEI NASIONAL INDEKS POTENSI KONFLIK
TAHUN 2021
0162
Nomor: ____________________
Genap = Wanita

PENGANTAR
Selamat pagi/siang/sore/malam. Kami petugas lapangan dari LABORATORIUM PSIKOLOGI
POLITIK UNIVERSITAS INDONESIA - POLITIKA RESEARCH & CONSULTING, saat ini
sedang melaksanakan “Survei Nasional Indeks Potensi Konflik Tahun 2021”
Pertama-tama, kami ingin memilih pria atau wanita dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah
menikah untuk kami wawancarai. Untuk itu, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara dalam
pengisian tabel berikut:

SURVEYOR!!! Urutkan semua orang dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah menikah dalam
rumah ini. Pria untuk nomor ganjil dan wanita untuk nomor kuesioner genap, mulai
dari yang tertua sampai yang termuda. Tarik garis mendatar pada nama orang terakhir. Kemudian
tarik garis ke bawah pada nomor yang telah dilingkari. Pertemuan antara kedua garis tersebut
menunjukkan nomor responden yang terpilih.

No Nama Usia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1
3 1 3 3 2 2 3 2 1 2 3
4 4 1 4 2 4 3 3 1 2 3
5 4 5 3 2 4 3 4 5 3 2
6 1 4 4 2 6 1 6 5 4 6
7 1 2 4 5 7 6 2 7 5 5
8 5 2 7 4 6 3 2 2 4 4
9 2 1 7 1 8 8 3 8 4 2
10 3 4 5 1 7 8 10 1 8 3
Nama Responden Terpilih : ___________________________ Usia: ____ Tahun
Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2] Perempuan
Nama KK Terpilih : __________________________
Alamat Lengkap : _______________________________ RT.____RW.____
Status Responden : [1] Asli [2] Pengganti

Kunjungan ke- Tanggal/Jam Hasil Tanda Tangan

COPYRIGHT @ 2021 | LABORATORIUM PSIKOLOGI POLITIK UI - PT. PUBLIK RISET CENDEKIA

 MODEL 3
SURVEI NASIONAL INDEKS POTENSI KONFLIK
TAHUN 2021
0163
Nomor: _____________________
Ganjil = Pria

PENGANTAR
Selamat pagi/siang/sore/malam. Kami petugas lapangan dari LABORATORIUM PSIKOLOGI
POLITIK UNIVERSITAS INDONESIA - POLITIKA RESEARCH & CONSULTING, saat ini
sedang melaksanakan “Survei Nasional Indeks Potensi Konflik Tahun 2021”
Pertama-tama, kami ingin memilih pria atau wanita dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah
menikah untuk kami wawancarai. Untuk itu, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara dalam
pengisian tabel berikut:

SURVEYOR!!! Urutkan semua orang dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah menikah dalam
rumah ini. Pria untuk nomor ganjil dan wanita untuk nomor kuesioner genap, mulai
dari yang tertua sampai yang termuda. Tarik garis mendatar pada nama orang terakhir. Kemudian
tarik garis ke bawah pada nomor yang telah dilingkari. Pertemuan antara kedua garis tersebut
menunjukkan nomor responden yang terpilih.

No Nama Usia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1
3 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1
4 4 2 2 3 4 4 4 4 4 2
5 1 3 3 5 4 5 1 1 4 1
6 3 2 3 2 5 2 2 2 4 3
7 2 7 1 5 3 7 1 6 2 6
8 7 3 3 5 4 5 8 1 3 6
9 4 9 7 9 3 8 1 4 9 8
10 1 9 7 9 9 5 9 4 8 7
Nama Responden Terpilih : ___________________________ Usia: ____ Tahun
Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2] Perempuan
Nama KK Terpilih : __________________________
Alamat Lengkap : _______________________________ RT.____RW.____
Status Responden : [1] Asli [2] Pengganti

Kunjungan ke- Tanggal/Jam Hasil Tanda Tangan

COPYRIGHT @ 2021 | LABORATORIUM PSIKOLOGI POLITIK UI - PT. PUBLIK RISET CENDEKIA

 MODEL 4
SURVEI NASIONAL INDEKS POTENSI KONFLIK
TAHUN 2021
0164
Nomor: _____________________
Genap = Wanita

PENGANTAR
Selamat pagi/siang/sore/malam. Kami petugas lapangan dari LABORATORIUM PSIKOLOGI
POLITIK UNIVERSITAS INDONESIA - POLITIKA RESEARCH & CONSULTING, saat ini
sedang melaksanakan “Survei Nasional Indeks Potensi Konflik Tahun 2021”
Pertama-tama, kami ingin memilih pria atau wanita dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah
menikah untuk kami wawancarai. Untuk itu, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara dalam
pengisian tabel berikut:

SURVEYOR!!! Urutkan semua orang dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah menikah dalam
rumah ini. Pria untuk nomor ganjil dan wanita untuk nomor kuesioner genap, mulai
dari yang tertua sampai yang termuda. Tarik garis mendatar pada nama orang terakhir. Kemudian
tarik garis ke bawah pada nomor yang telah dilingkari. Pertemuan antara kedua garis tersebut
menunjukkan nomor responden yang terpilih.

No Nama Usia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2
3 1 3 2 1 2 1 3 2 2 1
4 2 1 1 3 1 3 1 3 4 2
5 1 2 4 4 3 5 1 4 4 4
6 6 6 6 3 6 3 5 6 2 2
7 4 5 1 5 6 3 1 6 4 6
8 3 1 1 1 3 6 1 5 7 6
9 2 2 4 6 7 1 7 5 5 1
10 4 3 7 5 9 9 3 9 8 10
Nama Responden Terpilih : ___________________________ Usia: ____ Tahun
Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2] Perempuan
Nama KK Terpilih : __________________________
Alamat Lengkap : _______________________________ RT.____RW.____
Status Responden : [1] Asli [2] Pengganti

Kunjungan ke- Tanggal/Jam Hasil Tanda Tangan

COPYRIGHT @ 2021 | LABORATORIUM PSIKOLOGI POLITIK UI - PT. PUBLIK RISET CENDEKIA

 MODEL 5
SURVEI NASIONAL INDEKS POTENSI KONFLIK
TAHUN 2021
0165
Nomor: _____________________
Ganjil = Pria

PENGANTAR
Selamat pagi/siang/sore/malam. Kami petugas lapangan dari LABORATORIUM PSIKOLOGI
POLITIK UNIVERSITAS INDONESIA - POLITIKA RESEARCH & CONSULTING, saat ini
sedang melaksanakan “Survei Nasional Indeks Potensi Konflik Tahun 2021”
Pertama-tama, kami ingin memilih pria atau wanita dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah
menikah untuk kami wawancarai. Untuk itu, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara dalam
pengisian tabel berikut:

SURVEYOR!!! Urutkan semua orang dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah menikah dalam
rumah ini. Pria untuk nomor ganjil dan wanita untuk nomor kuesioner genap, mulai
dari yang tertua sampai yang termuda. Tarik garis mendatar pada nama orang terakhir. Kemudian
tarik garis ke bawah pada nomor yang telah dilingkari. Pertemuan antara kedua garis tersebut
menunjukkan nomor responden yang terpilih.

No Nama Usia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1
3 2 1 1 1 2 1 2 2 3 1
4 3 4 2 3 4 1 4 3 4 4
5 1 5 4 1 5 1 1 3 4 5
6 5 1 6 2 2 1 6 1 1 1
7 2 7 5 4 4 7 6 3 7 1
8 1 4 1 7 8 6 4 6 4 4
9 8 7 1 8 2 9 4 5 1 1
10 1 2 7 1 4 10 6 4 5 3
Nama Responden Terpilih : ___________________________ Usia: ____ Tahun
Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2] Perempuan
Nama KK Terpilih : __________________________
Alamat Lengkap : _______________________________ RT.____RW.____
Status Responden : [1] Asli [2] Pengganti

Kunjungan ke- Tanggal/Jam Hasil Tanda Tangan

COPYRIGHT @ 2021 | LABORATORIUM PSIKOLOGI POLITIK UI - PT. PUBLIK RISET CENDEKIA

 MODEL 6
SURVEI NASIONAL INDEKS POTENSI KONFLIK
TAHUN 2021
0166
Nomor: ____________________
Genap = Wanita

PENGANTAR
Selamat pagi/siang/sore/malam. Kami petugas lapangan dari LABORATORIUM PSIKOLOGI
POLITIK UNIVERSITAS INDONESIA - POLITIKA RESEARCH & CONSULTING, saat ini
sedang melaksanakan “Survei Nasional Indeks Potensi Konflik Tahun 2021”
Pertama-tama, kami ingin memilih pria atau wanita dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah
menikah untuk kami wawancarai. Untuk itu, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara dalam
pengisian tabel berikut:

SURVEYOR!!! Urutkan semua orang dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah menikah dalam
rumah ini. Pria untuk nomor ganjil dan wanita untuk nomor kuesioner genap, mulai
dari yang tertua sampai yang termuda. Tarik garis mendatar pada nama orang terakhir. Kemudian
tarik garis ke bawah pada nomor yang telah dilingkari. Pertemuan antara kedua garis tersebut
menunjukkan nomor responden yang terpilih.

No Nama Usia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2
3 3 2 1 3 2 3 1 3 2 2
4 3 2 1 3 4 3 1 4 4 1
5 4 2 5 3 3 3 5 5 2 2
6 6 3 5 1 6 6 1 2 1 4
7 1 2 4 1 5 7 4 6 5 3
8 7 4 2 3 1 4 5 1 2 7
9 9 8 8 7 4 9 8 5 3 3
10 7 6 6 2 9 1 10 9 3 6
Nama Responden Terpilih : ___________________________ Usia: ____ Tahun
Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2] Perempuan
Nama KK Terpilih : __________________________
Alamat Lengkap : _______________________________ RT.____RW.____
Status Responden : [1] Asli [2] Pengganti

Kunjungan ke- Tanggal/Jam Hasil Tanda Tangan

COPYRIGHT @ 2021 | LABORATORIUM PSIKOLOGI POLITIK UI - PT. PUBLIK RISET CENDEKIA

 MODEL 7
SURVEI NASIONAL INDEKS POTENSI KONFLIK
TAHUN 2021
0167
Nomor: ____________________
Ganjil = Pria

PENGANTAR
Selamat pagi/siang/sore/malam. Kami petugas lapangan dari LABORATORIUM PSIKOLOGI
POLITIK UNIVERSITAS INDONESIA - POLITIKA RESEARCH & CONSULTING, saat ini
sedang melaksanakan “Survei Nasional Indeks Potensi Konflik Tahun 2021”
Pertama-tama, kami ingin memilih pria atau wanita dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah
menikah untuk kami wawancarai. Untuk itu, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara dalam
pengisian tabel berikut:

SURVEYOR!!! Urutkan semua orang dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah menikah dalam
rumah ini. Pria untuk nomor ganjil dan wanita untuk nomor kuesioner genap, mulai
dari yang tertua sampai yang termuda. Tarik garis mendatar pada nama orang terakhir. Kemudian
tarik garis ke bawah pada nomor yang telah dilingkari. Pertemuan antara kedua garis tersebut
menunjukkan nomor responden yang terpilih.

No Nama Usia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2
3 2 1 1 3 1 2 2 2 1 1
4 1 3 3 3 2 3 4 3 3 4
5 2 5 3 5 1 2 5 3 5 2
6 6 3 4 5 3 2 1 5 2 4
7 3 2 4 6 1 6 3 3 4 4
8 3 4 5 8 5 4 1 6 3 4
9 9 8 3 3 3 3 1 9 3 8
10 4 8 1 1 9 1 6 10 5 5
Nama Responden Terpilih : ___________________________ Usia: ____ Tahun
Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2] Perempuan
Nama KK Terpilih : __________________________
Alamat Lengkap : _______________________________ RT.____RW.____
Status Responden : [1] Asli [2] Pengganti

Kunjungan ke- Tanggal/Jam Hasil Tanda Tangan

COPYRIGHT @ 2021 | LABORATORIUM PSIKOLOGI POLITIK UI - PT. PUBLIK RISET CENDEKIA

 MODEL 8
SURVEI NASIONAL INDEKS POTENSI KONFLIK
TAHUN 2021
0168
Nomor: ____________________
Genap = Wanita

PENGANTAR
Selamat pagi/siang/sore/malam. Kami petugas lapangan dari LABORATORIUM PSIKOLOGI
POLITIK UNIVERSITAS INDONESIA - POLITIKA RESEARCH & CONSULTING, saat ini
sedang melaksanakan “Survei Nasional Indeks Potensi Konflik Tahun 2021”
Pertama-tama, kami ingin memilih pria atau wanita dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah
menikah untuk kami wawancarai. Untuk itu, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara dalam
pengisian tabel berikut:

SURVEYOR!!! Urutkan semua orang dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah menikah dalam
rumah ini. Pria untuk nomor ganjil dan wanita untuk nomor kuesioner genap, mulai
dari yang tertua sampai yang termuda. Tarik garis mendatar pada nama orang terakhir. Kemudian
tarik garis ke bawah pada nomor yang telah dilingkari. Pertemuan antara kedua garis tersebut
menunjukkan nomor responden yang terpilih.

No Nama Usia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1
3 3 3 1 3 2 1 3 3 1 1
4 4 1 3 1 3 3 3 2 2 3
5 5 2 1 1 1 2 3 5 5 3
6 1 4 1 2 2 2 2 3 6 5
7 4 6 6 7 7 2 4 5 5 4
8 2 6 4 4 5 6 6 3 2 5
9 5 3 1 4 9 5 9 6 7 8
10 4 10 3 10 10 8 2 3 4 9
Nama Responden Terpilih : ___________________________ Usia: ____ Tahun
Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2] Perempuan
Nama KK Terpilih : __________________________
Alamat Lengkap : _______________________________ RT.____RW.____
Status Responden : [1] Asli [2] Pengganti

Kunjungan ke- Tanggal/Jam Hasil Tanda Tangan

COPYRIGHT @ 2021 | LABORATORIUM PSIKOLOGI POLITIK UI - PT. PUBLIK RISET CENDEKIA

 MODEL 9
SURVEI NASIONAL INDEKS POTENSI KONFLIK
TAHUN 2021
0169
Nomor: ____________________
Ganjil = Pria

PENGANTAR
Selamat pagi/siang/sore/malam. Kami petugas lapangan dari LABORATORIUM PSIKOLOGI
POLITIK UNIVERSITAS INDONESIA - POLITIKA RESEARCH & CONSULTING, saat ini
sedang melaksanakan “Survei Nasional Indeks Potensi Konflik Tahun 2021”
Pertama-tama, kami ingin memilih pria atau wanita dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah
menikah untuk kami wawancarai. Untuk itu, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara dalam
pengisian tabel berikut:

SURVEYOR!!! Urutkan semua orang dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah menikah dalam
rumah ini. Pria untuk nomor ganjil dan wanita untuk nomor kuesioner genap, mulai
dari yang tertua sampai yang termuda. Tarik garis mendatar pada nama orang terakhir. Kemudian
tarik garis ke bawah pada nomor yang telah dilingkari. Pertemuan antara kedua garis tersebut
menunjukkan nomor responden yang terpilih.

No Nama Usia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1
3 3 2 1 3 2 3 2 3 1 1
4 3 4 4 4 2 2 3 2 3 4
5 2 2 3 2 3 3 4 3 1 1
6 6 3 6 3 1 2 2 5 2 3
7 5 1 7 6 3 5 5 3 6 1
8 7 3 1 3 3 3 6 3 3 8
9 3 2 4 9 7 2 9 6 4 4
10 1 10 5 3 3 3 7 1 9 7
Nama Responden Terpilih : ___________________________ Usia: ____ Tahun
Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2] Perempuan
Nama KK Terpilih : __________________________
Alamat Lengkap : _______________________________ RT.____RW.____
Status Responden : [1] Asli [2] Pengganti

Kunjungan ke- Tanggal/Jam Hasil Tanda Tangan

COPYRIGHT @ 2021 | LABORATORIUM PSIKOLOGI POLITIK UI - PT. PUBLIK RISET CENDEKIA

 MODEL 10
SURVEI NASIONAL INDEKS POTENSI KONFLIK
TAHUN 2021
0170
Nomor: ____________________
Genap = Wanita

PENGANTAR
Selamat pagi/siang/sore/malam. Kami petugas lapangan dari LABORATORIUM PSIKOLOGI
POLITIK UNIVERSITAS INDONESIA - POLITIKA RESEARCH & CONSULTING, saat ini
sedang melaksanakan “Survei Nasional Indeks Potensi Konflik Tahun 2021”
Pertama-tama, kami ingin memilih pria atau wanita dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah
menikah untuk kami wawancarai. Untuk itu, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara dalam
pengisian tabel berikut:

SURVEYOR!!! Urutkan semua orang dewasa berusia 17 tahun ke atas atau sudah menikah dalam
rumah ini. Pria untuk nomor ganjil dan wanita untuk nomor kuesioner genap, mulai
dari yang tertua sampai yang termuda. Tarik garis mendatar pada nama orang terakhir. Kemudian
tarik garis ke bawah pada nomor yang telah dilingkari. Pertemuan antara kedua garis tersebut
menunjukkan nomor responden yang terpilih.

No Nama Usia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2
3 3 2 1 3 3 2 3 2 1 3
4 3 3 3 3 4 1 3 3 1 4
5 5 2 5 2 1 2 2 2 4 5
6 1 6 1 1 2 2 4 1 3 4
7 3 5 1 2 3 4 2 4 1 2
8 6 8 2 3 4 7 8 1 5 5
9 1 8 3 3 5 4 7 4 7 9
10 8 4 6 1 8 6 7 10 3 3
Nama Responden Terpilih : ___________________________ Usia: ____ Tahun
Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2] Perempuan
Nama KK Terpilih : __________________________
Alamat Lengkap : _______________________________ RT.____RW.____
Status Responden : [1] Asli [2] Pengganti

Kunjungan ke- Tanggal/Jam Hasil Tanda Tangan

COPYRIGHT @ 2021 | LABORATORIUM PSIKOLOGI POLITIK UI - PT. PUBLIK RISET CENDEKIA