KOP DINAS/DESA

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Kamis tanggal 09 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Rorotan
Kecamatan Cilincing Kab/Kota Jakarta Utara Provinsi DKI Jakarta telah dilaksanakan
musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :
1. Nama Kelompok : TKM Zada Ikan Gabus Berkah
2. Ketua Kelompok : Muhammad Rizqi Zaidan
3. Nomor HP : 089663092385
4. Alamat Kelompok : Jl. Malaka IV Rt.10, Rw.06, Kel.Rortan,
Kec. Cilincing Jakarta Utara
5. Usaha : Jual Beli Ikan Gabus Hidup

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai
salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK
Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Jakarta, 09 Mei 2023

Ketua Kelompok

Muhammad Rizqi Zaidan

Mengetahui
Kepala Dinas/Pengantar kerja/Kepala
Desa

Ttd dan Stempel

 DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : TKM Zada Ikan Gabus Berkah

PROVINSI : DKI Jakarta
KABUPATEN/KOTA : Jakarta Utara
KECAMATAN : Cilincing
DESA/KELURAHAN : Rorotan
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP PENDIDIKAN TERAKHIR STA

1 Muhammad Rizqi Zaidan 3172040205970015 089663092385 S1
2 Wilda Fajrunida 3216016006970002 0881025450646 S1
3 Zainul Atqia 3172042508840012 087877995340 SMP
4 Siti Rohmah 3175066104880026 089608470656 SMP
5 Nandang 3172042612760003 081586065649 SMP
6 Marfuah 3172044504840003 0895338229718 SMP
7 Ahmad Rizky Mubarrok 3172041302060003 0881025172734 SMA
8 Aan Wida Rahmawati 3172044512950005 089675830722 SMP
9 Zuhri Pratama 3175020506870010 085796480799 S1
10

Pada hari ini selasa tanggal 09 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Rorotan Kecamatan
Cilincing Kab/Kota Jakarta Utara Provinsi DKI Jakarta yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Muhammad Rizqi Zaidan

2. Nama Kelompok : TKM Zada Ikan Gabus Berkah
3. Nomor HP : 089663092385
4. Alamat Kelompok : Jl. Malaka IV, Rt.10, Rw.06, Kel. Rorotan,
Kec. Cilincing Jakarta Utara
5. Usaha : Jual Beli Ikan Gabus Hidup

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi pemerintah atau
pihak swasta.
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 Jakarta , 09 Mei 2023

Ketua Kelompok

Muhammad Rizqi
Zaidan

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini selasa tanggal 09 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Rorotan Kecamatan
Cilincing Kab/Kota Jakarta Utara Provinsi DKI Jakarta yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Muhammad Rizqi Zaidan

2. Nama Kelompok : TKM Zada Ikan Gabus Berkah
3. Nomor HP : 089663092385
4. Alamat Kelompok : Jl. Malaka IV, Rt.10, Rw.06, Kel. Rorotan,
Kec. Cilincing Jakarta Utara
5. Usaha : Jual Beli Ikan Gabus Hidup

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan
dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk
Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

( Jakarta, 09 Mei 2023 )

 Ketua Kelompok,

Muhammad Rizqi Zaidan