PEMERINTAH KOTA BANJAR

KECAMATAN LANGENSARI
DESA KUJANGSARI
Sekretariat : Jalan Kujang Nomor 77 Telp.(0265) 2736089 Kode Pos 46324

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Jum’at tanggal Lima bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh tiga
bertempat di Desa Kujangsari Kecamatan Langensari Kota Banjar Provinsi
Jawa Barat telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga
Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : KPP Kujang

2. Ketua Kelompok : Parmidi Taher
3. Nomor HP : 08990761004
4. Alamat Kelompok : Dusun Citangkolo Rt 002 Rw 002
Desa Kujangsari Kecamatan Langensari
Kota Banjar Provinsi Jawa Barat
5. Rencana Usaha : Budidaya Ikan Air Tawar

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh)

orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan
wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan
dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Kota Banjar Tgl 05 Bulan Mei 2023

Ketua Kelompok

PARMIDI TAHER
KEPALAMengetahui
DESA,
 DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : KPP KUJANG

PROVINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN/KOTA : BANJAR
KECAMATAN : LANGENSARI
DESA/KELURAHAN : KUJANGSARI

PENDIDIKAN STATUS TANDA TANGAN

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
TERAKHIR PEKERJAAN PESERTA

1 PARMIDI TAHER 3279040101820005 08990761004 SMP WIRASWASTA

1. 2.
2 MASDUKI 3279043010830001 085223301651 SMA WIRASWASTA

3 MUHDIR ZULKARNAIN 3279041012700003 089608063064 SMP PETANI

3. 4.
4 HADI NURKHOTIB 3279041709880003 081223426459 SMP BURUH

5 SARJIO 3279041203780001 085223301651 SMP BURUH

5. 6.
6 MUHSIN ALAMSYAH 3279040520880003 081223426459 SMA WIRASWASTA

7 NUNUNG FIRNAWATI 3571036301820009 082121036866 SMA WIRASWASTA

7. 8.
8 MISRIATUN 3275045207730004 089655910362 SMP BURUH

9 MUNIF 3279040703830003 085221566674 MA WIRASWASTA

9. 10.
10 ISMAH 3279045001840001 085221981239 SMA IRT
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Jum’at tanggal Lima bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh tiga
bertempat di Kelurahan Bojongkantong Kecamatan Langensari Kota Banjar
Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Kelompok : KPP Kujang

2. Ketua Kelompok : Parmidi Taher
3. Nomor HP : 08990761004
4. Alamat Kelompok : Dusun Citangkolo Rt 002 Rw 002
Desa Kujangsari Kecamatan Langensari
Kota Banjar Provinsi Jawa Barat
5. Rencana Usaha : Budidaya Ikan Air Tawar

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional

Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen
non-PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi
pemerintah atau pihak swasta.
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari
Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota Banjar Tgl 05 Bulan Mei 2023

Ketua Kelompok

PARMIDI TAHER
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini Jum’at tanggal Lima bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh tiga
bertempat di Kelurahan Bojongkantong Kecamatan Langensari Kota Banjar
Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Kelompok : KPP Kujang

2. Ketua Kelompok : Parmidi Taher
3. Nomor HP : 08990761004
4. Alamat Kelompok : Dusun Citangkolo Rt 002 Rw 002
Desa Kujangsari Kecamatan Langensari
Kota Banjar Provinsi Jawa Barat
5. Rencana Usaha : Budidaya Ikan Air Tawar

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM)

sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab
melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai
Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan
program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana
yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota Banjar Tgl 05 Bulan Mei 2023

Ketua Kelompok

PARMIDI TAHER