PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARWANGI
Jl. Raya banjarwangI no 175 kode post 44172

E-mail : pkmbanjarwangi@gmail.com

BERITA ACARA
KESEPAKATAN PENETAPAN STANDAR PELAYANAN
UPT PUSKESMAS BANJARWANGI
Nomor : 441/......./BA /PKMBJW/ 2020

Pada Hari ini Jumat tanggal dua puluh delapan Pebruari tahun dua ribu
dua puluh di UPT Puskesmas Banjarwangi Kecamatan Banjarwangi
Kabupaten Garut dimulai pukul 08.30 Wib sd 11.00 wib ,kami yang
bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan amanat Undang-Undang 25
tahun 2009 tentang pelayanan publik telah mengadakan sosialisasi
Standar Pelayanan pada UPT Puskesmas Banjarwangi yang dihadiri oleh
perwakilan Tokoh masyarakat, perwakilan Lembaga Swadaya Masyarakat ,
Pengusaha dan Akademisi serta para pejabat lintas sektor Kecamatan
Banjarwangi, Para Penanggung Jawab program UPT Puskesmas
Banjarwangi , dengan ini menyampaikan beberapa kesepakatan sebagai
berikut :

1. MAKLUMAT PELAYANAN UPT Puskesmas Banjarwangi :

“ Dengan ini menyatakan sanggup memberikan pelayanan sesuai
dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan dan apabila
tidak menepati janji ini, kami siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang –undangan yang berlaku “
2. Standar Pelayanan masing –masing unit pelayanan terlampir
3. Standar Pelayanan yang telah dibahas dan disepakti akan
disosialisasikan kepada masyarakat luas, untuk menda;atkan
masukan dan respon dari masyarakat
4. Penerapan Standar Pelayanan UPT Puskesmas Banjrwangi
Kabupaten Garut akan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan minimal
enam bulan setelah ditetapkan .

Demikian Berita Acara Penetapan Standar Pelayanan ini dibuat

secukupnya dan ditanda tangani oleh Kepala UPT Puskesmas Banjarwangi
dan Perwakilan Forkompincam juga Masyarakat Pengguna Layanan.

PENYELENGGARA PELAYANAN PUBLIK

NAMA JABATAN TANDA –TANGAN

Mahmud, Skep,Ners, M.Si Kepala UPT Puskemas
 PERWAKILAN PESERTA

NAMA JABATAN /KANTOR TANDA TANGAN

Drs. Enjang Juanda Camat Banjarwangi

KETUA TP PKK Kec
Rostisah, SST
Banjarwangi
Yogi Hapit, SE Kepala Desa Banjarwangi
Ketua APDESI Kec
Wawan, Spd
Banjarwangi
Korwil Pendidikan Kec
Engkon, Spd
Banjarwangi
Ketua LSM Jamparing Kec
Ujang Nurjaman, S.Pd.I
Banjrwangi
Pengusaha Pasar Kec
Toto
Banjarwangi
Acu Suhendar,SKM Pj Program UKM Esensial

Yokeu Sukasah, SKM PJ Program Mutu

dr Annisa S N Pj Jejaring dan Jaringan

dr. Ari Andaryani Pj UKP

Kepala UPT Puskesmas Banjarwangi

Mahmud, S.Kep,Ners, M.Si

NIP : 19690401 1991031011
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARWANGI
Jl. Raya banjarwangI no 175 kode post 44172

E-mail : pkmbanjarwangi@gmail.com

Lampiran : Keputusan Kepala UPT

Puskesmas Banjarwangi
Kabupaten Garut
Nomor :
440/034/PKM.BJW/2020
Tanggal :
: 6 Januari 2020

SUSUNAN TIM PENYUSUN STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP)

PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN GARUT
TAHUN 2020

NO. NAMA JABATAN

1 Mahmud, Skep, Ners, M.Si Pengarah

2 Dana Hidayat, SKM Ketua Tim
3 Yokeu Sukasah, SKM Wakil Ketua
3 Jupri Pringadi, Amd.KG Sekretaris
4 dr. Arie Andaryani Anggota
5 dr. Annisa Sypaunnajah Anggota
6 Lia Nurhayati,SST Anggota
7 Hadiman, Amd.Kep Anggota
8 Asep Ahmad, S.Kep Anggota
9 Rostisah,SST Anggota
10 Oding , S.kep, Ners Anggota
11 Desta Agustila S.Farm, Apt Anggota
12 Wiwit Fitriani, SST Anggota
13 Nenden Lisnawati, Amd,Kes Anggota
14 Acu Suhendar,SKM Anggota
15 Lia Nurlaela, SKM Anggota
16 Fadhil Maulana Akbar, Amd,Kep Anggota
17 Toni Tiswana, SKM Anggota
18 Dieni Wulandari, STr,Gz Anggota
19 Rahman Abdul Malik, SKM Anggota
20 Siti Maulidah, Amd,Keb Anggota

Ditetapkan di Garut
Pada tanggal 6 Januari 2020
Kepala UPT Puskesmas Banjarwangi

Mahmud, Skep, Ners,M.Si

NIP : 196904011991031011
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARWANGI
Jl. Raya banjarwangI no 175 kode post 44172
E-mail : pkmbanjarwangi@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARWANGI

NOMOR : /SK/PKM.BJW/01/2020
TENTANG
TIM PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) UPT PUSKESMAS
BANJARWANGI KABUPATEN GARUT

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan kualitas penyelenggaraan pelayanan

public Bidang Kesehatan maka perlu disusun suatu Standar
Pelayanan Publik ;
b. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan butir a perlu
ditetapkan pembentukan Tim Penyusunan Standar Pelayanan
Publik (SPP) pada UPT Puskesmas Banjarwangi Kabupaten Garut

Mengingat : 1. Undang-Undang no 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

2. Keputusan Mentri PAN dan RB No 17 tahun 2017 tentang

Pedoman Penilaian Pedoman Penilaian Kinerja Unit Penyelenggra
Pelayanan Publik
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Penyusunan Standar Pelayanan Publik (SPP) UPT
Puskesmas Banjarwangi Kabupaten Garut sebagaimana tercantum
dalam lampiran
KEDUA : Menugaskan kepada TIM Penyusun Standar Pelayanan Publik (SPP)
Puskesmas Banjarwangi Kabupaten Garut untuk Penyusunan
Standar Pelayanan Publik (SPP) Bidang Kesehatan melalui langkah-
langkah :
1. Inventarisasi tugas dan fungsi pelayanan
2. Survey kepuasan masyarakat
3. Analisis prosedur pelayanan
4. Analisis persyaratan pelayanan
5. Analisis waktu penyelesaian
6. Analisis biaya pelayanan
7. Analisis sarana dan prasarana
8. Analisis personalia
9. Analisis penanganan pengaduan masyarakat
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila ada kekeliruan didalamnya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya ;

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 3 Januari 2020
KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARWANGI
,

Mahmud, S.kep, Ners, Msi

Penata tk I , III/d
NIP. 196904011991031011