PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka Kel.Bukit Surungan Telp. (0752) 485249
Padang Panjang 27118

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

KOTA PADANG PANJANG
NOMOR : 443 / / KPTS-PUSK.BSR / 2016
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
TAHUN 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG,

Menimbang a. Bahwa dalam rangka akreditasi Puskesmas perlu di bentuk Tim

Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan UPTD Puskesmas Bukit
Surungan Kota Padang Panjang Tahun 2016.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di dalam huruf

a, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bukit
Surungan Kota Padang Panjang tentang pembentukan Tim Peningkatan
Mutu Pelayanan Kesehatan UPTD Puskesmas Bukit Surungan Kota
Padang Panjang Tahun 2016

Mengingat 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia No. 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
5. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan ;
6. Peraturan Presiden No 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada JKN;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9. Keputusan Menteri Kesehatan HK.02.02/52/2015 tentang Renstra Kemenkes
2015 -2019
11. Peraturan Daerah Kabupaten Sijunjung Nomor 15 Tahun 2015 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATUAN : Pembentukan tim Mutu UPTD Puskesmas Bukit Surungan Kota Padang
Panjang Tahun 2016 dengan susunan personil sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini ;
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka Kel.Bukit Surungan Telp. (0752) 485249
Padang Panjang 27118

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

KOTA PADANG PANJANG
NOMOR : 443 / / KPTS-PUSK.BSR / 2016
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
TAHUN 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG,

Menimbang a. Bahwa dalam rangka akreditasi Puskesmas perlu di bentuk Tim

Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan UPTD Puskesmas Bukit
Surungan Kota Padang Panjang Tahun 2016.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di dalam huruf

a, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bukit
Surungan Kota Padang Panjang tentang pembentukan Tim Peningkatan
Mutu Pelayanan Kesehatan UPTD Puskesmas Bukit Surungan Kota
Padang Panjang Tahun 2016

Mengingat 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia No. 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
6. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan ;
6. Peraturan Presiden No 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada JKN;
11. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
12. Keputusan Menteri Kesehatan HK.02.02/52/2015 tentang Renstra Kemenkes
2015 -2019

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATUAN : Pembentukan tim Mutu UPTD Puskesmas Bukit Surungan Kota Padang
Panjang Tahun 2016 dengan susunan personil sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini ;
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud Diktum Kesatuan bertugas sebagai berikut:

a. Merumuskan kegiatan dan langkah-langkah dalam upaya peningkatan

mutu pelayanan kesehatan dasar yang mengacu kepada elemen
penilaian akreditasi puskesmas;
b. Melakukan pembinaan tentang peningkatan mutu pelayanan dasar
kepada staf UPTD Puskesmas Bukit Surungan;
c. Melakukan pengawasan, pendampingan dan monitoring evaluasi
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di puskesmas melalui
penilaian kepatuhan terhadap daftar tilik mutu pelayanan kesehatan
dasar yang mengacu kepada elemen penilaian akreditasi puskesmas;
d. Melaksanakan Penyusunan dan Penerapan Standar Prosedur
Operasional Pelayanan di UPTD Puskesmas Bukit Surungan;
e. Menyamakan persepsi tentang konsep Penyusunan dan Penerapan
Standar Prosedur Operasional Pelayanan dengan seluruh anggota
Tim;
f. Mengkomunikasikan kepada pihak terkait serta memfasilitasi
dilaksanakannya kegiatan Penyusunan dan Penerapan Standar
Prosedur Operasional Pelayanan di UPTD Puskesmas Bukit
Surungan;
g. Mempersiapkan data untuk Penyusunan dan Penerapan Standar
Prosedur Operasional Pelayanan di UPTD Puskesmas Bukit
Surungan;

KETIGA Segala Biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini dibebankan kepada
anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Padang Panjang DPA Dinas
Kesehatan Kota Padang Panjang

KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Bukit Surungan

Pada tanggal, 2 Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
KOTA PADANG PANJANG

Rita Zahara,SKM
NIP. 197010051994032003

Tembusan disampaikan kepada yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
2. Yang Bersangkutan
 LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT

SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG
NOMOR 443 / / KPTS-PUSK.BSR / 2016
TANGGAL 2 Januari 2016
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KESEHATAN UPTD PUSKESMAS
BUKIT SURUNGAN TAHUN 2016

I. TIM PENINGKATAN MUTU

NO NAMA JABATAN DALAM JABATAN DALAM TIM
KEDINASAN
1 Rita Zahara,SKM Kepala UPTD Puskesmas Penanggung Jawab
2 Nurdiasna,S.Si.Apt Apoteker Ketua
3 Tuty Widyaningsih,SST Bidan Sekretaris
4 Riza Rahmi,Amd.Far Asisten Apoteker Sekretariat
5 Ira Muliani,AmdPK Petugas Rekam Medik Sekretariat
6 Nini Yarti,SH Ka.TU Koord. Mutu Managemen
7 Mona Febrina,Amd.Kep Perawat Anggota (Bab I)
8 Elfa Miranti,Amd.Gizi Petugas Gizi Anggota (Bab I)
9 Marliana Br.Saragih Perawat Gigi Anggota (Bab I)
10 Yandri Afrita,AmdKeb Bidan Anggota (Bab I)
11 Yosi Anita Syarif,AmdKeb Bidan Anggota (Bab II)
12 Engla Daltira Veri,AmdAK Analis Labor Anggota (Bab II)
13 Yesmi Ronita,AMK Perawat Anggota (Bab II)
14 Yesti Yelvira,AmdKeb Bidan Anggota (Bab II)
15 Yusri Yanti,Amd.Keb Bidan Anggota (Bab III)
16 Suwarni Isa Perawat Anggota (Bab III)
17 Zur’aini,AmdKeb Bidan Anggota (Bab III)
18 Hj.Nurlaili Bidan Anggota (Bab III)
19 Reni Moriswita,AMK Perawat Koordinator Mutu UKM
20 dr. Rahmy Nurdin Dokter Anggota (Bab IV)
21 Abdurrahman,AmdKep Perawat Anggota (Bab IV)
22 Rina Nofita,Am.AK Analis Labor Anggota (Bab IV)
23 Intan Widia Sari,AmdKeb Bidan Anggota (Bab IV)
24 Rina Elvia,AmdKeb Bidan Anggota (Bab V)
25 Fitriyati,AmdKep Perawat Anggota (Bab V)
26 Nila Sari Bidan Anggota (Bab V)
27 Dewi Yulianti,AmdKep Perawat Anggota (Bab V)
28 Mella Yosiska,SKM Petugas Gizi Anggota (Bab VI)
29 Zulfitri,AMKL Petugas Kesling Anggota (Bab VI)
30 Rita Syulastri Perawat Anggota (Bab VI)
31 Filmainar,AmdKeb Bidan Anggota (Bab VI)
32 dr. Dewi Novita Sari Dokter Koordinator Mutu UKP
33 dr. Tanti Yusneti Dokter Anggota(Bab VII)
34 Eva Winarti,AmdKep Perawat Anggota(Bab VII)
35 Nova Indriyani,AMKG Perawat Gigi Anggota(Bab VII)
36 Anti Yusmaili,Amd.PK Petugas Rekam Medik Anggota(Bab VII)
37 drg. Rindu Zulra Dokter Gigi Anggota(Bab VIII)
38 Sri Gencanawati,Am.AK Analis Labor Anggota(Bab VIII)
39 Syofyeri Mizal,AmdKep Perawat Anggota(Bab VIII)
40 Marthania,AmdKeb Bidan Anggota(Bab VIII)
41 Ridyawati,AmdKep Perawat Anggota(Bab IX)
42 Asmar,AmdKeb Bidan Anggota(Bab IX)
43 Fitri Yanti,Amd.Kep Perawat Anggota(Bab IX)
44 Nova Indriyani,AMKG Perawat Gigi Anggota(Bab IX)
45 Abdul Arif Nasution Asisten Apoteker Anggota(Bab IX)
46 Ridyawati,AmdKep Perawat Ketua Audit Internal
47 Syofyeri Mizal,AmdKep Perawat Sekretaris
48 Rina Elvia,AmdKeb Bidan Anggota (Bab I,II,III)
49 Nova Indriyani,AMKG Perawat Gigi Anggota (Bab I,II,III)
50 Marthania,AmdKeb Bidan Anggota (Bab I,II,III)
51 Asmar,AmdKeb Bidan Anggota (Bab I,II,III)
52 Yesmi Ronita,AMK Perawat Anggota (Bab IV,V,VI)
53 Marliana Br.Saragih Perawat Gigi Anggota (Bab IV,V,VI)
54 Zur’aini,AmdKeb Bidan Anggota (Bab IV,V,VI)
55 Yandri Afrita,AmdKeb Bidan Anggota (Bab IV,V,VI)
56 dr. Rahmy Nurdin Dokter Anggota (Bab VII,VIII,IX)
57 Dewi Yulianti,AmdKep Perawat Anggota (Bab VII,VIII,IX)
58 Nila Sari Bidan Anggota (Bab VII,VIII,IX)
59 Rita Syulastri Perawat Anggota (Bab VII,VIII,IX)
60 Filmainar,AmdKeb Bidan Ketua Audit Keuangan
61 Abdurrahman,AmdKep Perawat Sekretaris
62 Intan Widia Sari,AmdKeb Bidan Anggota
63 Hj.Nurlaili Bidan Anggota

Bukit Surungan, Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan
Kota Padang Panjang,

Rita Zahara,SKM
NIP. 197010051994032003
 LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG
NOMOR 443 / / KPTS-PUSK.BSR / 2016
TANGGAL 2 Januari 2016
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KESEHATAN UPTD PUSKESMAS
BUKIT SURUNGAN TAHUN 2016
URUTAN TUGAS TIM PENINGKATAN MUTU

NO JABATAN DALAM TIM URAIAN TUGAS

1 Penanggung Jawab Penanggung jawab terselenggaranya Peningkatan Mutu
Puskesmas
2 Ketua Mengkoordinir, Memfasilitasi, Penyelenggaraan Kegiatan
Peningkatan Mutu
3 Sekretaris Penanggung jawab administrasi proses Peningkatan Mutu
Puskesmas termasuk 9 Bab Standar Akreditasi Puskesmas
4 Sekretariat Membantu sekretaris dalam proses Administrasi
Peningkatan Mutu Puskesmas
5 Sekretariat Membantu Sekretaris dalam proses administrasi
Peningkatan Mutu Puskesmas
6 Koordinator Administrasi Mengkoordinir Peningkatan Mutu Manajemen Puskesmas
Management
7 Anggota Elemen I Membantu Koordinator Elemen I dalam Penyusunan Bab I,
II, dan III
8 Bab I Program Puskesmas, Berorientasi Sasaran ( 54 EP )
9 Bab II Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas ( 155 EP )
10 Bab III Peningkatan Mutu Puskesmas ( 33 EP )
11 Koordinator Upaya Kesehatan Mengkoordinir Program Puskesmas
Masyarakat
12 Anggota Elemen II Membantu Koordinator Elemen II dalam Penyusunan Bab
IV, V, dan VI
13 Bab IV Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas ( 61 EP )
14 Bab V Kepemimpinan dan Manajemen program Puskesmas ( 105
EP )
15 Bab VI Sasaran kinerja MDG’s ( 57 EP )
16 Koordinator Upaya Kesehatan Mengkoordinasikan Pelayanan Klinis Puskesmas
Perorangan
17 Anggota Elemen III Membantu Koordinator Elemen III Dalam Penyusunan
Bab VII, VIII, dan IX
18 Bab VII Layanan Klinis Berorientasi Pasien ( 158 EP )
19 Bab VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis ( 177 EP )
20 Bab IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( 57 EP )
21 Tim Audit Internal Melakukan proses penilaian/pengujian, evaluasi, analisis
dan membuat laporan terhadap kinerja pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu puskesmas
22 Tim Audit Keuangan Melakukan proses penilaian/pengujian, evaluasi, analisis
serta membuat laporan hasil audit administrasi keuangan
puskesmas

Bukit Surungan, Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan
Kota Padang Panjang,
 Rita Zahara,SKM
NIP. 197010051994032003