DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : MANDIRI SEJAHTERA

PROVINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN/KOTA : PANGANDARAN
KECAMATAN : KALIPUCANG
DESA/KELURAHAN : KALIPUCANG

PENDIDIKAN STATUS TANDA TANGAN

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
TERAKHIR PEKERJAAN PESERTA
1 EDI MUFTI FRAMESTY 3207252606950002 083113221512 SD WIRASWASTA

2 SOVA NUR HABIBAH 3207214411950001 083136051726 SLTP Ibu Rumah Tangga

3 APIP SUPRIATNA 3207212006730001 087818519684 SD BURUH

4 ADE AHMAD HIDAYAT 3207211808630001 083840280742 SD WIRASWASTA

5 RUSMAN HIDAYAT 3207211107790001 081218813723 SLTP WIRASWASTA

6 AHWA 3207210912660001 083160954663 SD WIRASWASTA

7 SITI RUKOYAH 3207214704740003 085951551238 SD Ibu Rumah Tangga

8 SIVA ULFA HASANAH 3207214212010001 083144807624 SMK Belum/tdk bekerja

9 NGADIO 3207211007660001 082219174565 SD WIRASWASTA

10 SUTISMAN 3207210503650002 085794202480 SD PETANI/PEKEBUN

 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Selasa tanggal 02 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Kalipucang
Kecamatan Kalipucang Kab. Pangandaran Provinsi jawa Barat yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : EDI MUFTI FRAMESTY

2. Nama Kelompok : MANDIRI SEJAHTERA
3. Nomor HP : 083113221512
4. Alamat Kelompok : Dsn. Empangsari Rt 002 Rw 004 Ds./Kec. Kalipucang
Kab. Pangandaran Prov. Jawa Barat
5. Rencana Usaha : Budidaya Ikan

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi pemerintah
atau pihak swasta.
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pangandaran, 02 Mei 2023

Ketua Kelompok,

EDI MUFTI FRAMESTY

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini Selasa tanggal 02 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Kalipucang
Kecamatan Kalipucang Kab. Pangandaran Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. Nama Ketua Kelompok : EDI MUFTI FRAMESTY
2. Nama Kelompok : MANDIRI SEJAHTERA
3. Nomor HP : 083113221512
4. Alamat Kelompok : Dsn. Empangsari Rt 002 Rw 004 Ds./Kec.Kalipucang
Kab. Pangandaran Prov. Jawa Barat
5. Rencana Usaha : Budidaya Ikan

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program
bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur
dalam Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pangandaran, 02 Mei 2023

Ketua Kelompok,

EDI MUFTI FRAMESTY