PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN PURWOASRI
KEPALA DESA KLAMPITAN
JL. Balai Desa No 13 Desa Klampitan Kec Purwoasri
EEmail : Klampitan_Purwoasri@yahoo.co.id KodePos. 64154

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan Mei tahun 2023 bertempat di
Desa Klampitan Kecamatan Purwoasri Kabupaten Kediri Provinsi Jawa timur
telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja
Mandiri (TKM) sebagai berikut :
1. Nama Kelompok : BGL Farm
2. Ketua Kelompok : Data Salira
3. Nomor HP : 0822 8551 5563
4. Alamat Kelompok : Jln. Suka Makmur Rt 02 Rw 03 Desa
Klampitan, Kecamatan Purwoasri,
Kabupaten Kediri
5. Rencana Usaha : Peternakan

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh)

orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan
wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan
dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Kediri, 10 Mei 2023

Data Salira
Mengetahui
Kepala Desa Klampitan

YOHANSYAW. IW
 DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : BGL Farm

PROVINSI : Jawa Timur
KABUPATEN : Kediri
KECAMATAN : Purwoasri
DESA : Klampitan

PENDIDIKAN STATUS TANDA TANGAN

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP PESERTA
TERAKHIR PEKERJAAN
1 Data salira 3506150409860001 0822285515563 Sarjana S-1 Swasta
2 Suwaji 3506151103700003 081515817257 SMP Petani
3 Khoirul umam 3506150912740001 0895414550155 SMA Petani
4 Agus hariyanto 3506151007710001 085881148794 SMA Petani
5 Winardi 3506150506910001 081808177579 SMA Swasta
6 Suwanto 3506152207770002 081336403223 SMP Petani
7 Joko sampurna 3506151705830001 0895378085954 SMA Swasta
8 Maslan 3506150401700001 081233319915 SMP Petani
9 Patria aziz 3506152906740001 087762901676 SMA Swasta
10 Budiono 3506152301860003 085748180058 SMP Petani
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa
Klampitan Kecamatan Purwoasri Kabupaten Kediri Provinsi Jawa timur yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Data Salira

2. Nama Kelompok : BGL Farm
3. Nomor HP : 0822 8551 5563
4. Alamat Kelompok : Jln. Suka Makmur Rt 02 Rw 03 Desa Klampitan
Kecamatan Purwoasri Kabupaten Kediri
5. Rencana Usaha : Peternakan

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional

Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen
non-PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi
pemerintah atau pihak swasta.
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari
Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 10 Mei 2023

Data Salira
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa
Klampitan Kecamatan Purwoasri Kabupaten Kediri Provinsi Jawa timur yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Data Salira

2. Nama Kelompok : BGL Farm
3. Nomor HP : 0822 8551 5563
4. Alamat Kelompok : Jln. Suka Makmur Rt 02 Rw 03 Desa Klampitan
Kecamatan Purwoasri Kabupaten Kediri
5. Rencana Usaha : Peternakan

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM)

sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab
melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp
20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan
program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 10 Mei 2023

Data Salira