Peternakan yahya

BUDIDAYA AYAM
: AYAM HIAS AYAM KATE AYAM ARAB
AYAM BANGKOK DLL
Alamat : Jl. Kaliworo KM 5.2, Dk. Jelok, Ds. Kadilajo, Kec. Karangnongko - Klaten, Kode Pos. 57483 Telp. 085740631705

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Jumat tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga bertempat di Desa Kadilajo Kecamatan Karangnongko Kabupaten Klaten
Provinsi Jawa Tengah telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok
Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :

1 Nama Kelompok : Peternakan Yahya

.
2 Ketua Kelompok : Khatim Al Abrori
.
3 Nomor HP : 085740631705
.
4 Alamat Kelompok : Jl. Kaliworo KM 5.2, Dk. Jelok, Ds. Kadilajo, Kec.
. Karangnongko - Klaten
5 Rencana Usaha : Peternakan Ayam
.

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang

sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari
Ditjen Binapenta dan PKK Kementrian Ketenagakerjaan dengan nam-nama anggota
kelompok terlampir.

Kabupaten Klaten, 11 Agustus 2023

Ketua Kelompok

Khatim Al Abrori
Mengetahui
Kepala Dinas/Kepala Dinas
 Peternakan yahya
BUDIDAYA AYAM
: AYAM HIAS AYAM KATE AYAM ARAB
AYAM BANGKOK DLL
Alamat : Jl. Kaliworo KM 5.2, Dk. Jelok, Ds. Kadilajo, Kec. Karangnongko - Klaten, Kode Pos. 57483 Telp. 085740631705

Bambang
 Peternakan yahya
BUDIDAYA AYAM
: AYAM HIAS AYAM KATE AYAM ARAB
AYAM BANGKOK DLL
Alamat : Jl. Kaliworo KM 5.2, Dk. Jelok, Ds. Kadilajo, Kec. Karangnongko - Klaten, Kode Pos. 57483 Telp. 085740631705

Lampiran :
DATA ANGGOTA KELOMPOK
NAMA KELOMPOK : PETERNAKAN YAHYA
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : KLATEN
KECAMATAN : KARANGNONGKO
DESA : KADILAJO

N PENDIDIKAN STATUS
NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
O TERAKHIR PEKERJAAN
1. Khatim Al Abrori 3310100306870001 085740631705 SLTA/Sederajat Buruh Tidak Tetap
2. Danang Abdulloh Nur Rohmat 3310081803870001 083867837457 SLTA/Sederajat Buruh Tidak Tetap
3. Indrianti 3310025412870001 081548322341 SLTA/Sederajat Buruh Tidak Tetap
4. Sarman 3310103112600090 085877352526 SLTP/Sederajat Buruh Tidak Tetap
5. Deni 3310101312020002 081339638186 SLTP/Sederajat Buruh Tidak Tetap
6. Dibyo Yuono 3501032111850001 0895326316841 SLTA/Sederajat Buruh Tidak Tetap
7. Winasri Indahwati 3518196512860001 083849551010 SLTA/Sederajat Buruh Tidak Tetap
8. Fajar Bayu Saputra 3310081209020002 083852052695 SLTA/Sederajat Buruh Tidak Tetap
9. sudini 3310080511740001 083849544479 SLTP/Sederajat Buruh Tidak Tetap
10. Seka 3310081205690003 0895329560342 SLTP/Sederajat Buruh Tidak Tetap
 Peternakan yahya
BUDIDAYA AYAM
: AYAM HIAS AYAM KATE AYAM ARAB
AYAM BANGKOK DLL
Alamat : Jl. Kaliworo KM 5.2, Dk. Jelok, Ds. Kadilajo, Kec. Karangnongko - Klaten, Kode Pos. 57483 Telp. 085740631705

SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Jumat tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga bertempat di Desa Kadilajo Kecamatan Karangnongko Kabupaten Klaten Provinsi
Jawa Tengah yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Khatim Al Abrori

2. Nama Kelompok : Peternakan Yahya
3. Nomor HP : 085740631705
4. Alamat Kelompok : Jl. Kaliworo KM 5.2, Dk. Jelok, Ds. Kadilajo, Kec.
Karangnongko - Klaten
5. Rencana Usaha : Peternakan Ayam
Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa :

1. Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2. Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-
PNS;
3. Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari
Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4. Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ)
sesuai waktu yang telah di tentukan;

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Klaten, 11 Agustus 2023

Ketua Kelompok

Khatim Al Abrori
 Peternakan yahya
BUDIDAYA AYAM
: AYAM HIAS AYAM KATE AYAM ARAB
AYAM BANGKOK DLL
Alamat : Jl. Kaliworo KM 5.2, Dk. Jelok, Ds. Kadilajo, Kec. Karangnongko - Klaten, Kode Pos. 57483 Telp. 085740631705

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
Pada hari ini Jumat tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga bertempat di Desa Kadilajo Kecamatan Karangnongko Kabupaten Klaten Provinsi
Jawa Tengah yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama Ketua Kelompok : Khatim Al Abrori

.
2 Nama Kelompok : Peternakan Yahya
.
3 Nomor HP : 085740631705
.
4 Alamat Kelompok : Jl. Kaliworo KM 5.2, Dk. Jelok, Ds. Kadilajo, Kec.
. Karangnongko - Klaten
5 Rencana Usaha : Peternakan Ayam
.
Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana
diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan
masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah)
sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan

program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang
telah diatur dalam Petunjuk Teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Klaten, 11 Agustus 2023

Ketua Kelompok
 Peternakan yahya
BUDIDAYA AYAM
: AYAM HIAS AYAM KATE AYAM ARAB
AYAM BANGKOK DLL
Alamat : Jl. Kaliworo KM 5.2, Dk. Jelok, Ds. Kadilajo, Kec. Karangnongko - Klaten, Kode Pos. 57483 Telp. 085740631705

Khatim Al Abrori