SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Kholilurrohman

NIK* : 3310100107020003
NISN : 0025543786
Alamat: Jatirejo, RT 11 RW 04, Kadilajo, Karangnongko, Klaten, Jawa Tengah

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang
saya sampaikan, berikan, kirimkan, dan/atau isikan untuk keperluan mendaftar pada Program
Diploma IV/Sarjana Terapan/Sarjana di Universitas Gadjah Mada adalah benar, sah, dan/atau
sesuai dengan keadaan dan/atau kenyataan.

Saya bersedia didiskualifikasi dan menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan
hukum yang berlaku apabila dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan di atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Klaten, 8 Agustus 2020

Yang menyatakan,

MATERAI
Rp 6.000,-

Muhammad Kholilurrohman

*) Apabila belum mempunyai KTP, NIK dapat dilihat di Kartu Keluarga