Tasikmalaya, 5 Juli 2021

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Pangandaran
di –
Pangandaran

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Fajril Haq
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 25 Desember 1990
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : Program Profesi Dokter Gigi
Jabatan yang dilamar : Ahli pertama – Dokter Gigi
Unit Kerja Penempatan : UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Alamat / Domisili : Gamping cilik rt013/rw008 – desa Tegalrejo – kec. Bayat –Kab. Klaten
No. Tlp. / HP : 085860165939

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di
Pemerintah Kabupaten Pangandaran Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan :

a. Unggah scan Asli Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Pangandaran, dengan diketik menggunakan
komputer, bermaterai Rp. 10.000 dan menyebutkan formasi jabatan yang dilamar serta telah ditandatangani
dengan pena bertinta hitam;
b. Unggah Pas Foto terbaru (berwarna), ukuran 3x4, berlatar merah;
c. Unggah scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku;
d. Unggah scan Asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan yang dilamar;
e. Unggah scan Asli Transkrip Nilai;
f. Unggah scan Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau scan Sertifikat Akreditasi Program Studi;
g. Unggah scan Asli Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku (bagi pelamar tenaga kesehatan);
h. Unggah scan Asli Surat Keterangan Bebas Buta Warna dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas (bagi
pelamar tenaga kesehatan);
i. Unggah scan Asli Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan tingkat
derajat kedisabilitasan (bagi penyandang disabilitas);
j. Unggah scan Asli Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Pangandaran dan tidak akan
mengajukan pindah dengan alasan pribadi selama 10 (sepuluh) tahun terhitung diangkat menjadi PNS yang telah
ditandatangani diatas materai 10.000.

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi penerimaan CPNS Tahun Anggaran 2021 di Pemerintah Kabupaten
Pangandaran.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

materai Rp. 10.000,-

( Ahmad Fajril Haq )