Bengkulu, 22 Maret

2017

Kepada Yth.
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI
Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Inko Fauzan Adim
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu/24 April 1999
Jenis kelamin : Laki-Laki
Asal Sekolah/Satuan Kerja : MAN 1 Model Bengkulu
Alamat : Jl.Kalimantan Gg.Merpati 24 Rt 13 Rw 004
Kel.Rawa
Makmur Permai Kec. Muara Bangkahulu Kota
Bengkulu

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi

Penerimaan Calon Siswa (POLTEKIP/POLTEKIM) Kementerian Hukum dan
HAM Tahun 2017. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-
hal sebagai berikut :
A. Unggah Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada
Menteri Hukum dan HAM RI di Jakarta dan ditandatangani dengan
pena bewarna hitam
B. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) (asli)
C. Unggah Tanda bukti cetak/print registrasi pendaftaran I dari Panselnas
(asli)
D. Unggah Nilai Raport semester Akhir (asli)
E. Unggah Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres asli dan masih
berlaku. (asli)
F. Unggah Akta kelahiran / Surat Keterangan Lahir(asli) dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil.
G. Unggah Surat keterangan berbadan sehat, tidak buta warna dan tidak
tuli dari dokter RS. Pemerintah (asli)
H. Unggah Surat Keterangan belum pernah menikah dari Lurah/Kepala
Desa sesuai domisili (asli)
I. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar yang berisi tentang sanggup
mentaati perjanjian ikatan dinas, Sanggup mengganti seluruh biaya
selama mengikuti pendidikan apabila mengundurkan diri, Bersedia
 ditempatkan diseluruh Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan,
Sanggup tidak menikah selama pendidikan dan tidak terikat dengan
instansi pemerintah lain/ swasta ditandatangani dengan pena
berwarna hitam, bermaterai Rp. 6000,-.
J. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merah untuk POLTEKIP
dan warna biru untuk POLTEKIM, berukuran 3 x 4.

Demikian surat lamaran ini. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, saya bersedia mengundurkan diri. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

Inko Fauzan
Adim