Pamekasan, 17 Juli 2021

Kepada
Yth. Bupati Pamekasan
Jl. Pamong Praja No. 1 Pamekasan Di
PAMEKASAN
Perihal : Permohonan Untuk
Diangkat Sebagai Calon PNS

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Herizal Edy Kusmanto
Tempat / Tanggal Lahir : Kediri, 03 April 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : Diploma
Alamat : Dsn. Timur RT 004/RW 002 Desa Laden, Kab. Pamekasan
No. Hp : 085335870106
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan pada Jabatan : Perawat Terampil
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang
dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
2. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Pamekasan Jl. Pamong Praja Nomor 1 Pamekasan yang
telah ditandatangani di atas materai Rp 10.000,- ;
3. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm tampak depan terbaru berlatar belakang merah, posisi potret;
4. Ijazah asli;
5. Transkip nilai asli;
6. Surat Tanda Registrasi (STR) bagi Tenaga Kesehatan sesuai dengan keahliannya pada jabatan yang dilamar
(linier);
7. Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas (bagi
penyandang disabilitas yang melamar formasi khusus Disabilitas maupun formasi umum);
8. Bukti Akreditasi Program Studi atau Perguruan Tinggi saat kelulusan berupa scan asli/fotokopi
sertifikat/fotokopi Surat Keputusan;
9. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi saat kelulusan berupa scan asli/fotokopi sertifikat/fotokopi Surat
Keputusan (bagi pelamar formasi khusus Cumlaude/Lulusan Terbaik);
10. Surat Pernyataan bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat
selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.
Demikian permohonan ini kami buat, selanjutnya besar harapan kami untuk dapatnya diangkat menjadi
Calon PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan.
Hormat Saya,

( Herizal Edy Kusmanto )

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herizal Edy Kusmanto

Tempat tanggal lahir
Program Studi, Tahun lulus
Jabatan
Unit kerja penempatan
Jenis Formasi
: Kediri 03 April 1995
: DIII Keperawatan, 2016
: Perawat Terampil
: UPT Puskesmas
: UMUM

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai peserta Seleksi

Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pamekasan Tahun Anggaran 2021, bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah
tempat saya melamar dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling
singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila
dikemudian hari saya dinyatakan diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan dan tidak mematuhi surat
pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pamekasan dan bersedia dituntut di pengadilan berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pamekasan, 17 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Herizal Edy Kusmanto