SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITRI RAHMI, AMD. KEP

Tempat/Tanggal lahir : KAMPAR/ 14 FEBRUARI 1996
Jabatan yang dilamar : PERAWAT
Unit Kerja Penempatan : PUSKESMAS TANDUN I
Alamat : DUSUN TG. ALAI HULU DESA SUNGAI TARAP
KEC. KAMPA KAB. KAMPAR

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua dokumen yang saya unggah di portal
SSCASN adalah benar sesuai dengan dokumen resmi yang saya miliki.
Apabila terbukti tidak sesuai atau palsu, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri
atau digugurkan panitia meskipun sudah dinyatakan lulus administrasi dan ataupun lulus menjadi
CPNS di lingkungan Pemerintah kabupaten Rokan Hulu.
Demikian surat pernyaatan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa
tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Kampar, 14 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

(FITRI RAHMI, AMD. KEP)

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, pada bagian
ketujuh tentang pengumuman hasil akhir seleksi dan masa sanggah pada pasal 52 ayat (1) yang berbunyi
Pelamar wajib membuat surat pernyataan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah yang bersangkutan
saat melamar, dan tidak mengajukan pindah dengan alas an pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh)
tahun sejak diangkat sebai PNS. Dan pasal 52 ayah (2) yang berbunyi Dalam hal pelamar sudah
dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK), tetap mengajukan pindah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) di atas, yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri.

Atas dasar Peraturan tersebut di atas, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FITRI RAHMI, AMD. KEP
Tempat/Tanggal lahir : KAMPAR/ 14 FEBRUARI 1996
Jabatan yang dilamar : PERAWAT
Unit Kerja Penempatan : PUSKESMAS TANDUN I
Alamat : DUSUN TG. ALAI HULU DESA SUNGAI TARAP
KEC. KAMPA KAB. KAMPAR

1. Tidak akan mengajukan permohonan pindah baik pindah antar unit dalam lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu maupun pindah antar Kabupaten/Kota/Provinsi/Pusat
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS;
2. Sanggup menaati segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku bagi CPNS/PNS;
3. Apabila selama 10 (sepuluh) tahun tersebut saya mengajukan pindah maka saya bersedia
mengundurkan diri dan membuat pernyataan pengunduran diri dari PNS Pemerintah
Kabupaten Rokan Hulu, dan kepada Pihak yang berwenang saya serahkan sepenuhnya untuk
memproses pemberhentian CPNS/PNS sebagaimana peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat denngan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Kampar, 14 Juli 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Suami

(ERWIN ERIANSYAH) (FITRI RAHMI, AMD. KEP)