CONTOH SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN DOKUMEN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : QURRATUL ‘AINI
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkalis, 13 Januari 1984
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : S-1 PGSD
Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama – Guru Kelas
Unit Kerja Penempatan : SD Negeri 1 Bengkalis
Alamat : Jl. Gatot Subroto RT. 03 RW.04 Bengkalis
Telepon / HP : 0766-589049/08127507652

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya unggah di portal
SSCASN adalah benar sesuai dengan dokumen resmi dan asli yang saya miliki.

Apabila terbukti dokumen tersebut tidak sesuai atau palsu, maka saya
bersedia untuk mengundurkan diri/digugurkan/diberhentikan sebagai
PPPK Pemerintah Kabupaten Bengkalis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, …………………..2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

QURRATUL ’AINI