SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat dan tanggal lahir
Pendidikan
Jabatan yang dilamar
Unit kerja penempatan
: ULTARIE
: Lamunti, 08 Agustus 1994
: D-III Kebidanan
: Terampil Bidan
: Puskesmas Bahaur Hilir, Pustu Papuyu 3 (Sei Pudak)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk ditempatkan pada Unit Kerja sesuai dengan Surat Kepala Badan
Kepegawaian Negara Republik Indonesia selaku Ketua Tim Pelaksana Seleksi Nasional
Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2021 Nomor :
18742.1/B-KS.04.03/SD/K/2021 Tanggal 22 Desember 2021
2. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau serta tidak akan
mengajukan pindah/mutasi ke Unit Kerja dan/atau keluar Kabupaten Pulang Pisau
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS
3. Sesuai Permenpan Nomor 36 Tahun 2018, apabila tetap mengajukan pindah maka saya
bersedia dianggap mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS Kabupaten Pulang Pisau

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah
Kabupaten Pulang Pisau, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Pulang Pisau, 13 Januari 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Suami/Istri/Orang Tua,

……………………………… ULTARIE