Purwakarta, 17 Nopember 2019

Yth. Bupati Purwakarta

di –
Purwakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNI AGUSTINI, S.Pd.
Tempat/Tanggal Lahir : Purwakarta, 05 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S-1 Pendidikan Matematika
Jabatan yang dilamar : Guru Ahli Pertama Guru Matematika
Alamat Domisili : Kp. Cimanem RT. 013/RW.006 Ds. Cibogohilir Kecamatan Plered
Kabupaten Purwakarta Provinsi Jawa Barat 41162
No. Telp : 083816036280

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di Pemerintah Kabupaten Purwakarta Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya sampaikan :
1. Unggah Pas Foto berlatar merah
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan
3. Unggah Surat Lamaran,- ditujukan kepada Bupati Purwakarta dan ditandatangani (Asli)
4. Unggah Ijazah Sarjana (Asli)
5. Unggah Transkrip Nilai Ijazah Sarjana (Asli)
6. Unggah Surat Pernyataan Bermaterai Rp. 6000 dan ditandatangani.

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi penerimaan CPNS Tahun Anggaran
2019 di Pemerintah Kabupaten Purwakarta.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ERNI AGUSTINI, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNI AGUSTINI, S.Pd.

Tempat, Tanggal Lahir : Purwakarta, 05 Agustus 1995
Nomor KTP/Identitas : 3214044508950005
Pendidikan : S-1 Pendidikan Matematika
Jabatan yang dilamar : Guru Ahli Pertama Guru Matematika
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cimanem RT. 013/RW.006 Ds. Cibogohilir Kecamatan Plered
Kabupaten Purwakarta Provinsi Jawa Barat 41162
No. Telp : 083816036280

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah
Kabupaten Purwakarta, saya tidak akan mengajukan pindah tugas baik pindah antar Perangkat
Daerah didalam Instansi Kabupaten Purwakarta maupun pindah keluar instansi Kabupaten
Purwakarta selama 10 tahun terhitung ketika saya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil
Kabupaten Purwakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya
mengajukan pindah tugas, maka saya siap menerima segala konsekuensi dan keputusan yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Purwakarta.

Purwakarta, 17 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

ERNI AGUSTINI, S.Pd.