SURAT LAMARAN

Sungai Penuh, 28 September 2023

Kepada
Yth. Walikota Sungai Penuh
di
SUNGAI PENUH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : HENGKI PUTRA, AMd.Kep

Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan terakhir
Jabatan yang dilamar
Jenis Kebutuhan
Lokasi Penempatan yang dilamar:
Alamat KTP
Alamat Domisili
Nomor Telepon/HP
E-mail
: Hiang Tinggi, 12 September 1990
: Laki – laki
: Islam
: D-III Keperawatan
: Terampil – Perawat
: Khusus
(26920) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAY.H.A THALIB
: Desa Sungai Gelampeh, Kecamatan Gunung Kerinci – Kerinci
: Desa Sungai Gelampeh, Kecamatan Gunung Kerinci – Kerinci
: 0812 7171 0402
: Hengkiputra12@yahoo.com

dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi PPPK di lingkungan Pemerintah
Kota Sungai Penuh Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan:

1. Pasfoto terbaru.
2. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Scan Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan.
4. Scan Asli Ijazah.
5. Scan Asli Transkrip Nilai.
6. Scan Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja pada Instansi Pemerintah/ Swasta yang
ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang;
7. Scan Asli Surat Keterangan masih aktif bekerja pada Pemerintah Kota Sungai Penuh saat mendaftar
(bagi pelamar khusus).
8. Scan Asli dokumen yang disyaratkan bagi formasi yang memerlukan syarat wajib tambahan dan
Sertifikat Keahlian/ Kompetensi tertentu yang masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang
sebagai penambah nilai (afirmasi) kompetensi teknis serta dokumen lain sesuai dengan Keputusan
Menteri PANRB Nomor 650 Tahun 2023.
9. Scan Asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.

Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari ditemukan
data atau dokumen yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada seleksi PPPK Pemerintah Kota Sungai Penuh Tahun Anggaran 2023.

Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.

Hormat saya

e-met

HENGKI PUTRA, AMd.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENGKI PUTRA, AMd.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Hiang Tinggi / 12 September 1990

Agama : Islam

Alamat : Desa Sungai Gelampeh, Kecamatan Gunung Kerinci, Kabupaten Kerinci

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kota Sungai Penuh.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sungai Penuh, 28 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

e-met

HENGKI PUTRA, AMd.Kep