Sungai Rumbai, 03 Oktober 2023

Yth. Sekretaris Jenderal DPR RI

c.q. Ketua Pansel Pengadaan CPNS
Sekretariat Jenderal DPR RI
Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Pendidikan
Jabatan yang dilamar
Nomor telepon aktif
Email
Alamat sesuai KTP
: Widi Puspa Sari, S.AP
: Sungai Rumbai, 28 Juli 1997
: Wanita
: Sarjana Administrasi Publik
: Ahli Pertama – Perisalah Legislatif
: 085288006099
: widipuspas8@gmail.com
: Jorong Talago Permai, Kecamatan Sungai Rumbai,
Kabupaten Dharmasraya

Alamat domisili : Jorong Talago Permai, Kecamatan Sungai Rumbai, Kabupaten

Dharmasraya

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di Sekretariat Jenderal DPR RI Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, Saya
sampaikan berkas kelengkapan yang telah diunggah sebagai berikut:
1. Surat lamaran bermeterai elektronik 10000 ditujukan Kepada Sekretaris Jenderal c.q. Ketua Pansel
Pengadaan CPNS Sekretariat Jenderal DPR RI di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam (asli);
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan; *
3. Pasfoto berlatar belakang warna merah;
4. Ijazah Magister/Sarjana/Diploma (asli); *
5. Transkrip Nilai Magister/Sarjana/Diploma (asli); *
6. Surat Pernyataan bermeterai elektronik 10000 dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli);

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang Saya berikan adalah
benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka Saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Sekretariat Jenderal DPR RI Tahun
Anggaran 2023. Atas perhatian Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ditandatangani
(Widi Puspa Sari, S.AP)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Nomor KTP/Identitas
Pendidikan
Jabatan yang dilamar
Jenis kelamin
Agama
Nomor Telphone & email
Nomor telepon aktif
Alamat
: Widi Puspa Sari, S.AP
: Sungai Rumbai, 28 Juli 1997
: 1310036807970001
: Sarjana Administrasi Publik – Universitas Negeri Padang
: Ahli Pertama – Perisalah Legislatif
: Wanita
: Islam
: 085288006099 dan widipuspas8@gmail.com
: 085288006099
: Jorong Talago Permai, Kecamatan
Sungai Rumbai, Kabupaten
Dharmasraya

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan dengan tidak
hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit TNI, anggota POLRI, dan siswa sekolah
ikatan dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik dan/atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan jabatan yang dilamar;
6. Sehat jasmani dan rohani;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
8. Bersedia mematuhi ketentuan yang diatur dalam proses seleksi pengadaan CPNS Setjen DPR RI
Tahun Anggaran 2023 dan ketentuan peraturan perundang-undangan;
9. Bersedia mengabdi pada Sekretariat Jenderal DPR RI dan tidak mengajukan pindah instansi dengan
alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS;
10. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
11. Bersedia ditempatkan di seluruh satuan kerja/unit di Sekretariat Jenderal DPR RI;
12. Bersedia dikenakan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Pegawai Negeri Sipil untuk 1
(satu) periode berikutnya apabila sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapat
persetujuan Nomor Induk Pegawai (NIP), kemudian mengundurkan diri.
13. Bersedia menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi
CPNS Sekretariat Jenderal DPR RI Tahun Anggaran 2023, apabila di kemudian hari ditemukan
data/dokumen yang saya berikan tidak benar/palsu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi membatalkan keikutsertaan/ kelulusan
saya pada seleksi CPNS Sekretariat Jenderal DPR RI Tahun Anggaran 2023.

Sungai Rumbai, 03 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

ditandatangani
(Widi Puspa Sari, S.AP)