Jakarta, 6 Oktober 2023

Yth. Sekretaris Mahkamah Agung RI

di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
IPK :
Jabatan yang dilamar : Klerek – Analis Perkara Peradilan
Jenis Penetapan Kebutuhan : Umum
Alamat :
Nomor Handphone/WA (aktif) :
E-mail :
Dengan ini menyampaikan Surat Lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Instansi Mahkamah Agung RI Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan
dokumen yang telah diunggah sebagai berikut:
1. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan dari Dukcapil;
2. Scan Asli Ijazah dan Transkrip Nilai;
3. Scan Asli/Fotocopy Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat kelulusan;
4. Scan Asli Surat Pernyataan;
5. Scan Asli Surat Keterangan dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis
dan derajat kedisabilitasannya dan menyampaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan
sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang dilamar (bagi Pelamar
Penyandang Disabilitas);
6. Scan Asli Sertifikat/Surat Keterangan Lulus “Dengan Pujian”/Cumlaude (bagi Pelamar Lulus
Terbaik apabila keterangan tersebut tidak tercantum dalam Ijazah atau Transkrip Nilai);
7. Scan Asli akta kelahiran atau surat keterangan lahir yang bersangkutan dan Surat keterangan asli
dari kelurahan/kepala desa/kepala suku, yang menerangkan bahwa pelamar merupakan
keturunan asli dari Papua/Papua Barat berdasarkan garis keturunan bapak dan/atau ibu (bagi
pelamar Putra/i Papua/Papua Barat);
Demikian Surat Lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Mahkamah Agung
RI Tahun Anggaran 2023.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( )