Lampung, 9 Agustus 2017

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di-
Jakarta

Saya yang bertanda tangan d bawah ini :

Nama : Satria Tri Putra

Tempat/ Tanggal Lahir : Kotabumi, 12 Juli 1999
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan : SMA N 4 Kotabumi (IPA)
Wilayah pendaftran : Kantor Wilayah Kementrian Hukum dan HAM LAMPUNG
Jabatan yang di lamar : Penjaga T
Alamat Domisili : Jl. Perum Bumi Citra blok A IV NO 4 Sukajadi RT 004 RW 009
Kel.Bumi Raya Kec. Abung selatan Kab.Lampung Utara

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan Calon pegawai Negeri
Sipil di Kementrian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Sebagai bahan pertimbangan, berikut
disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,- ditunjukan kepada Menteri Hukum dan HAM RI di Jakarta
dan di tanda tangani dengan pena bertinta hitam
2. Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) atau fotokopi surat keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan*
3. Fotokopi Surat keterangan Domisili**
4. Fotokopi Ijazah/STTB SLTA sederajat
5. Fotokopi Transkip / Daftar Nilai pada Ijasah/STTB SLTA sederajat
6. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6000,- dan di tandatangani dengan pena bertinta
hitam
7. Pas photo berlatar belakang warna merah, Ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
8. Lembar bukti / Kartu pendaftran SSCN Tahun 2017 (Asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat, Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar ,
Apabila d kemudian hari ditemukan data yang tidak benar ,maka sya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementrian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2017. Atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( Satria Tri Putra)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Satria Tri Putra

Tempat/Tanggal Lahir : Kotabumi, 12 Juli 1999
Nomor KTP/Identitas : 1803071207990002
Pendidikan : SMA N 4 Kotabumi
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat : JL.Perum Bumi Citra Blok A IV NO 4 Sukajadi RT 004 RW 009
Kel.Bumi Raya Kec.Abung Selatan Kab.Lampung Utara

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hokum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah d berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI/Polri, Pegawai BUMN / BUMD atau d berhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon pegawai Negeri Sipil atau Pegawai negeri sipil, prajurit TNI,
anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik tau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yg d lamar.
7. Tinggi bdan sesusai dengan persyaratan minimal 160 cm (Pria) dan 155 cm (Wanita)
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(surat keterangan/NAPZA dari rumsh sakit pemerintah setempat yang masih berlaku wajib d
lengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato/ bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainya selain telinga kecuali
yang d sebabkan oleh ketentuan agama atau adat (Wanita), dan tidak bertato / bekas tato dan
tindik /bekas tindik anggota badan lainya yang d sebabkan oleh ketentuan agama atau adat (Pria)
10. Bersedia d tempatkan seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Denikiab surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila d kemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya
pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatianya diucapkan
terima kasih.

Lampung, 9 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

Satria Tri Putra