Palangka Raya, … .

Agustus
2017
Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
RI Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangandi bawah ini :

Nama : Ruzzi Resky Pakpahan

Tempat/Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Pendidikan
Wilayah Pendaftaran
Jabatan yang dilamar
Alamat Domisili
: Palangka Raya, 22 Agustus 1996
: Pria
: SMKN 3 (Tehnik Komputer danJaringan)
: Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM KALTENG
: Penjaga Tahanan
: Komplek Prumnas Baru
Jln. Camar II Rt. 002/30 Palangka Raya, Kalimantan Tengah

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi

Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2017. Sebagai bahan pertimbangan, berikutdisampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM
RI di Jakarta danditandatangani dengan pena bertinta hitam
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan
telah melakukan Rekaman Kependudukan *
3. Fotocopi Surat Keterangan Domisili**
4. Fotokopi Ijasah/ STTB SLTA Sederajat
5. Fotokopi Transkrip / Daftar Nilai pada Ijasah/STTB SLTA Sederajat
6. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam
7. Pas photo berlatar belakang warna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
8. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCN Tahun 2017 (Asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang
saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan
saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas
perhatiannya diucapkanterima kasih.

Hormat Saya,

ditandatangani
(Joko Sumitro)

Catatan:

- Pelamar kriteri Putra/Putri Papua dan Papua Barat, melampirkan fotokopi Ijasah SD,
SMP dan SLTA atau Surat Keterangan dari Kelurahan / Kepala Desa yang menerangkan
bahwa pelamar asli dari Papua berdasarkan garis keturunan orang tua (bapak) asli dari
Papua.
- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki
- **Diperlukan apabila wilayah domisili (pendaftaran) tidak sesuai dengan wilayah domisili
pada KTP