SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN LOMBOK BARAT*)

Yanng bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Solihin,S.Sos
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Karang Baru 14 Maret 1979
Usia : 39 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Dusun Telabah Geres Desa Montong Are Kediri
Dengan ini mendaftar sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten Lombok Barat*) berdasarkan
Pengumuman pendaftaran Calon Anggota KPU Kabupaten/Kota Nomor 03/ Timsel II-KPU
KAB-KOTA/XI/2018.
Bersama ini dilampirkan dokemen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilihan Umum.
Di buat di :Kediri
PadaTanggal : 7 Bulan Nopember 2018

Pendaftar

(Solihin,S.Sos)

*Di isi sesuai Wilayah Kabupaten/Kota

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN LOMBOK BARAT*)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Solihin,S.Sos
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Solihin
4. Usia : 39 Tahun
5. Pekerjaan/Jabatan : Guru
6. Alamat : Telabah Geres Desa Montong Are Kec.Kediri
7. Setatus Perkawinan . a. Belum/Sudah/Pernah Kawin
b.Nama Istri/Suami *) Deny Fitriani,S,Pd
8. Riwayat Pendidikan a. SDN TAPON
b. MTs Miftahul Ishlah Tembelok
c. MA.Al-Ishlahuddiny Kediri
d. Ma’ahad Takhassus al-ishlahuddiny kediri
e. S1 FISIPOL UMM
f. S2 PAI Pasca Sarjana UIN Mataram
dst

9. Pengalaman Pekerjaan a. Guru SMAN 4 Mataram

b. Guru SMK NW Dasan Tapen

c. Anggota PPK Kecamatan Kediri

d. …………………………………
Dst……..

10. Pengalaman Kepemiluan a. Anggota Panwas kecamatan Kediri Pemilu 2009/2010

11. Pengalaman Organisasi
b. Ketua Panwas Kecamatan Kediri Pemilu 2013/2014
c. Anggota PPK PemiluKada 2018
d. Anggota PPK Pemilu Legislatif s/d Sekarang
Dst……..
a. Pengurus PAC.Muhammadiyah
b. Ketua BKPAKSI Lombok Barat
c. …………………………………
d. …………………………………
Dst……..
 12. Penghargaan yang a. …………………………………

Pernah diperoleh terkait b. …………………………………

Kepemiluan (Jika ada & c. …………………………………

disertai dengan Bukti bukti ) d. …………………………………

Dst……..

13. Karya tulis terkait dengan a. …………………………………

Kepemiluan (Jika ada & b. …………………………………
disertai dengan Bukti bukti ) c. …………………………………

d. …………………………………

Dst……..
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai syarat
pemenuhan syarat calon anggota KPU Kabupaten Lombok Barat*)

PadaTanggal : 7 Bulan Nopember 2018

Yang membuat Pernyataan

(Solihin,S.Sos)

Catatan
*)Coret dan diisi sesuai dengan Pilihan
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN LOMBOK BARAT*)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Solihin,S.Sos
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Karang Baru 14 Maret 1979
Usia : 39 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Telabah Geres Desa Montong Are Kec.Kediri
Menyatakan:
1. Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945
2. Saya tidak pernah menjadi anggota partai politik
3. Saya telah mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di peme intahan, dan/ atau
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah ( bagi calon yang sedang
menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah)
4. Saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan kemasyarakatan yang
berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota
5. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih
6. Saya bersedia bekerja penuh waktu
7. Saya bersedia untuk tidak menduduki jabatan Politik, Jabatan dipemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih
8. Saya bersedia tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu
9. Belum pernah menjabat selama dua (2 ) kali dijabatan yang sama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat ca1on anggota KPU Kabupaten Lombok Barat*) Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Di buat di :Kediri
 PadaTanggal : 7 Bulan Nopember 2018
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp 6000

(Solihin,S.Sos)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK*)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Solihin,S.Sos
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Karang Baru 14 Maret 1979
Usia : 39 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Telabah Geres Desa Montong Are Kediri
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik.
Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hokum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU Kabupaten Lombok Barat.

Di buat di : Kediri
PadaTanggal : 7 Nopember 2018
Yang Membuat Keterangan

(Solihin,S.Sos)

Catatan

** ) diisi sesuai wilayah Provinsi

 PEDOMAN PENYUSUNAN MAKALAH PERSONAL (ESAI)

BAKAL CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota menyusun makalah personal (esai) yang
diketik menggunakan komputer dengan ketentuan menggunakan B,hasa Indonesia,
1.5 spasi, font Calibri (body) ukuran12, setiap bagian pertanyaan dijawab

Dalam kertas terpisah,dan diserahkan kepada Tim Seleksi pada saat Tes Keselatan.
Makalah personal disusun dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai
berikut:

No ISI
I 1 BAGIAN PERTAMA
a. Deskripsikan secara singkat tentang riwayat hidup anda?
b. Bagaimana anda tumbuh menjadi dewasa?
c. Bagaimana aktivitas anda sehari-hari diluar waktu pekerjaan resmi
d. Ceritakan organisasi apa saja yang anda geluti dengan jabatan apa?
e. Sebutkan minimal 3 (tiga)nama orang (selain keluarga dan kerabat kerja
kantor) dan ceritakan bagaimana berinteraksi dengan orang tersebut
a. Apakah terdapat orang-orang yang pernah ataumasih menjadi
acuan kuat anda sampai sekarang tentang nilai-nilai atau karakter?
2 b. Bila ada,siapakah mereka?, Ceritakan
c. Nilai atau karakter yang bagaimana yang mejadi acuan, teladani,dan anda
praktekan ?
a. Yakinkah anda berintegritas (bebas dari korupsi, kolusi, dan nepotisme
demikian?
b. Jika diberikan skor nilai O -100 yang menggambarkan skor integritas anda
3 ( dengan skala 100% sangat berinteagritas dan 0% sangat tidak berintigritas
),
Seberapa besar persentase (%) integritas anda?
c. Jelaskanskor nilai integritasandal,mengapa anda menilaiintegritzs anda
II BAGIAN KEDUA
1 Pernyataan
"Penyelenggaraan Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur ,Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota yang sering
kali terjadi pelanggaran (kecurangan/manipulasi) dengan berbagai modus
operandi yang seolah-olah tidak dapat terelakan ada pelanggaran yang bisa
ditoleransi dan ada pelanggaran yang tidak dapat ditoleransi yang Pemah
 diketahui atau dialami!
a. Setujukah anda atas pernyataan diatas?
b. Jelaskan dan uraikan alasannya yang disertai contoh pada kasus-kasus yang
pernah diketahui atau dialami ?
a. .Pemahkah anda menghadapi situasi dimana anda seperti harus melakukan
Pelanggaran (kecurangan/manipulasi) untuk mencapai sesuatu?
2
b. .Adakah cara yang anda lakukan untuk mengatasinya,bila tidak,mengapa?

Dalam menjalankan tugas sebagai Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota,terdapat

suatu peristiwa yang apabila tidak ditangani akan mengganggu proses
3 penyelenggaraan Pemilu, sementara dasar hukum yang melandasinya kurang
jelas. Jika anda mengalami peristiwa demikian ,apa yang menjadi pedoman bagi
anda?
III BAGIAN KETIGA
a.Pernahkah anda melakukan kegiatan pada bidang sosial, politik, ekonomi,
dan/atau budaya yang penting menurut anda?
b. Uraikan tujuan kegiatan penting tersebut !
c. Sebagai apa anda berperan dalam kegiatan tersebut?
1 d. Bagaimana pengaruh yang dihasilkan bagi kehidupan masyarakat dan
negara? Jelaskaan !
e. apakah terdapat dukungan atau kendala yang dihadapi untuk
nencapaitujuan yang diimpikan? Jika ada, ceritakaan !
f.. Apa ekspektasi anda kedepan dari kegiatan tersebut?
Ceritakan peran pihak-pihak yang ikut berperan dalam kegiatan anda
2
tersbut!
Apakah pengalaman anda dalam melakukan kegiatan berorganisasi selama ini
3 dapat bermanfaat pada saat anda menjadi Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
Uraikan alasan anda
IV BAGIAN KEEMPAT
Pernyataan:
"Setiap orang dalam bersikap dan bertindak dapat diperngaruhi oleh pihak lain,
seperti tindakan buruk atau baik,. AnggotaBawaslu Kabupaten/Kota dalam
mengawasi penyelenggaraan pemilu atau pemilihan gubernur dan wakil
gubernur,bupati dan wakil bupati,serta walikota dan wakil walikota. Juga
1
Di pegaruhi oleh pihak-pihak yang rnemiliki kepentingan tertentu.Kepentingan
yang dimaksud dapat sejalan atau tidak sejalan dengan misi Bawaslu."
Pihak manakah yang menurut anda dapat dijadikan mitra kerja dalam
Mendukung misi Bawaslu dan sebaliknya,pihak manakah yang patut divaspadai
Mengganggu misi Bawaslu?
Apa strategi anda untuk menghindari intervensi negatif dari pihaklain jika anda
2
Terpilih menjadiAnggota Bawaslu Kabupaten/Kota? Jelaskan!
a. Bagaimana pengaruh keluarga atau teman terhadap anda?
3 b. Siapa saja yang harus anda dengarkan dan mengapa mereka penting
didengar?
V BAGIAN LIMA
Sejak kapan anda mulai tertarik pada isu/masalah/praktek kepemiluan,
1
kepengawasan pemilu,dan dernokrasi? Mengapa anda tertarik?
a. Pernahkah anda rnembaca buku atau jurnal ilmiah terkait demokrasi,
keperniluan, dan kepengawasan pemilu?
2
b. Jika pemah, mengapa buku ataujurnal tersebut anda anggap penting?

Buku atau jurnal apa saja selain terkait kepemiluan,kepengawasan

3 pemilu,dan dernokrasi yang anda baca? Sebutkanlah !

a. Jika anda pemah membaca buku atau jurnal terkait demokrasi,kepemiluan,

dan kepengawasanpemilumaka kernukakanjudul buku ataujurnalyang
4
anda baca.
b. Jelaskansubstansibukuataujurnaltersebut
a. Pernahkah anda menulis buku, jurnal atau artikel ilrniah terkait demokrasi,
kepemiluan,dan kepengawasan pemilu?
5 b. Jika anda pernah,apa dan dimanasertabasis argumentasibuku, junalatau
artikel ilrniah tersebut?