SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON

ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN CIANJUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEVID ILHAMNA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 30 Januari 1988
Usia : 29 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : -
Alamat : Jl. KH. Sa’ban Gg. Raweta No. 18 RT. 04 RW. 12
Kel. Solokpandan Kec. Cianjur Propinsi Jawa Barat

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan Cianjur
berdasarkan pengumuman Kelompok Kerja (Pokja) Pembentukan Panwaslu Kecamatan
Cianjur Panwaslu Kabupaten Cianjur Nomor 01/JB-06/Pokja/Panwaslu-Cianjur/IX/2017
tanggal 19 September 2017

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum yaitu :
1. Daftar riwayat hidup
2. Foto copy ijazah terakhir
3. Foto copy KTP
4. Foto copy SKCK
5. Foto copy Kartu Tanda Pencari Kerja
6. Surat keterangan sehat dari dokter
7. Surat keterangan pernah bekerja

Dibuat di : Cianjur
Pada tanggal : 28 September 2017

Pendaftar,

(DEVID ILHAMNA)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN CIANJUR

1. Nama : DEVID ILHAMNA

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Cianjur, 30 Januari 1988 / 29 Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : -
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. KH. Sa’ban Gg. Raweta No. 18 RT. 04 RW. 12
Kel. Solokpandan Kec. Cianjur Propinsi Jawa Barat
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *) SUSI JAYANTI
8. Riwayat Pendidikan : a. SD Yayasan Pendidikan Islam Pacet (YAPIP)
Lulus Th. 2000
b. SMP Yayasan Pendidikan Islam Pacet (YAPIP)
Lulus Th. 2003
c. SMAN 1 SUKARESMI
Lulus Th. 2006
d. STKIP PASUNDAN CIMAHI
Lulus Th. 2013
9. Pengalaman Pekerjaan : a. 2013 – 2017 Staf Administrasi PT. SUN STAR
MOTOR (Mitsubishi Dealer) Cabang Cikarang
b. 2009 – 2013 Staf Guru SD Yayasan Pendidikan Islam
Pacet (YAPIP) Kec. Pacet
c. 2006 – 2009 Staf Tata Usaha (TU) SMP Yayasan
Pendidikan Islam Pacet (YAPIP) Kec. Pacet
d. Pengalaman Organisasi : a. Sekjen Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Pacet
b. ………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………
f. Penghargaan yang : ……………………………………………………………………
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy
bukti-bukti)
g. Karya tulis terkait : ……………………………………………………………………
dengan kepemiluan
disertai photo copy
bukti-bukti (jika ada)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan Cianjur

Cianjur, 28 September 2017

Yang membuat pernyataan

DEVID ILHAMNA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DEVID ILHAMNA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 30 Januari 1988
Usia : 29 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : -
Alamat : Jl. KH. Sa’ban Gg. Raweta No. 18 RT. 04 RW. 12
Kel. Solokpandan Kec. Cianjur Propinsi Jawa Barat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 AgustusTahun 1945;
2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;
4) Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan
calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan
perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala
daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
5) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6) Bersedia bekerja penuh waktu;
7) Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan Cianjur.

Dibuat di : Cianjur
Pada tanggal : 28 September 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(DEVID ILHAMNA)

SURAT KETERANGAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang ……………………*) Partai ………………..
menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………………….
JenisKelamin : ……………………………………………………………………
Tempat, TanggalLahir : ……………………………………………………………………
Usia : ……………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai……..yang bersangkutan tidak lagi berstatus

sebagai anggota Partai……..dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak
tanggal…….Bulan…….Tahun……. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Panwaslu Kecamatan ………………

Dibuat di : ……………………
Tanggal : ……………………

Pendaftar,

(…………………………………..)

TANDAN TANGAN DAN CAP

PIMPINAN PARTAI POLITIK

(…………………………………..)

* diisi sesuai dengan daerah