Serang, 13 September 2017

Yth. Menteri Ketenagakerjaan RI

Di –

Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herty Andrini, S.KM

Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 30 Mei 1984

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

Jabatan yang dilamar : Penguji K3 Ahli

Alamat Domisili : Taman Krisan, Blok K1 No. 40, RT/RW 001/014, Kel. Banjar Sari, Kec. Cipocok Jaya, Kota
Serang

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di
Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2017. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai
berikut :

1. Unggah Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. Ditujukan Kepada Menteri Ketenagakerjaan di Jakarta dan
ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli)
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Unggah ijazah Sarjana S1 (asli)
4. Unggah Transkrip Nilai Ijazah Sarjana S1 (asli)
5. Unggan Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli)
6. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 (asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian
hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputrusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya
pada seleksi CPNS Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2107. Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Herty Andrini, S.KM)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herty Andrini, S.KM

Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 30 Mei 1984

Nomor KTP/Identitas : 3602017005840001

Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat Universitas Ahmad Dahlan Yogayakarta

JabatanYang dilamar : Penguji K3 Ahli

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Taman Krisan, Blok K1 No. 40, RT/RW 001/014, Kel. Banjar Sari, Kec. Cipocok Jaya,
Kota Serang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan denga hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS,
anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI, anggota Polri,
dan siswa sekolah ikatan dinas pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tidak buta warna (Untuk jabatan Instruktur, penguji K3, dan Pengawas Ketenagakerjaan, surat Keterangan rumah
sakit / dokter dilengkapi setelah dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir)
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan
Bebas Narkoba / NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah
peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan
oleh ketentuan agama atau adat (wanita)
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
11. Bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan panitia sebesar Rp. 15.000.000.- (lima belas juta rupiah) jika
mengundurkan diri ketika telah dinyatakan lulus pada tahapan akhir dan telah memenuhi syarat untuk diangkat
menjadi CPNS
12. Bersedia tidak mengundurkan diri dan tidak mengajukan permohonan pindah dengan alasan apapun sebelum
masa kerja minimal 5 (lima) tahun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS
Kementerian Ketenagakejaan Tahun Anggaran 2107. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Serang, 13 September 2017

Yang membuat pernyataan

(Herty Andrini, S.KM