LEMBAR KERJA PEMERIKSAAN BARANG (LKPB)

Nomor : 027/08-UP/LKPB/APBD/RSUD/2016
Tanggal : 18 November 2016
Kegiatan : PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA KANTOR
Pekerjaan : Pengadaan AC 1 Pk
Sumber Dana : APBD RSUD Banten TA. 2016

No. Nama/Jenis Barang Merk/Type Satuan Kuantitas Harga Satuan Jumlah harga

a b c d e f g (e x f)

Pengadaan AC 1 Pk
1 AC Split Sharp AH - A9TEY unit 15 4,042,500 60,637,500
2 Instalasi pipa refigeran 1/4 x 3/8 m 240 93,500 22,440,000
3 catuan kabel power nym 3 x 2,5 mm titik 15 38,500 577,500
4 instalasi drynase AC PVC 1/2 titik 15 33,000 495,000
5 jasa unit 15 330,000 4,950,000

A. JUMLAH Pejabat Penerima/Pemeriksa89,100,000

Untuk dan atas nama

CV. ANEKA MEDIA RAYA Hasil Pekerjaan RSUD Banten
Selaku Penyedia Barang

ARIF ZAENAL KURNIA ARIS BUDIMAN, Amd. Kep

Direktur NIP. 19770528 200902 1 002

DIREKTUR RSUD BANTEN Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Selaku Pengguna Anggaran

Drg. DWI HESTI HENDARTI, M.Kes PATMAWATI, Ners. MARS

NIP. 19610209 198911 2 001 NIP. 19760827 200212 2 002
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL-HASIL PEKERJAAN (BAPHP)

Nomor : 027/08-UP/BAPHP/APBD/RSUD/2016
Tanggal : 18 November 2016
Kegiatan : PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA KANTOR
Pekerjaan : Pengadaan AC 1 Pk
Sumber Dana : APBD RSUD Banten TA. 2016
volume Pekerjaan
Menurut Sesuai/Tidak
No. Nama/Jenis Barang Merk/Type Satuan Prosentase (%) Sesuai
Kontrak Pelaksanaan
a b c d e f g h

Pengadaan AC 1 Pk
1 AC Split Sharp AH - A9TEY unit 15 15
2 Instalasi pipa refigeran 1/4 x 3/8 m 240 240
3 catuan kabel power nym 3 x 2,5 mm titik 15 15
4 instalasi drynase AC PVC 1/2 titik 15 15
5 jasa unit 15 15
Pejabat Penerima/Pemeriksa

Setuju Penyedia
CV. ANEKA MEDIA RAYA Hasil Pekerjaan RSUD Banten

ARIF ZAENAL KURNIA ARIS BUDIMAN, Amd. Kep

Direktur NIP. 19770528 200902 1 002

Mengetahui/Menyetujui
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Selaku Pengguna Anggaran

Drg. DWI HESTI HENDARTI, M.Kes

NIP. 19610209 198911 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN (BASTHP)

Nomor : 027/08-UP/BASTHP/APBD/RSUD/2016
Tanggal : 18 November 2016
Kegiatan : PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA KANTOR
Pekerjaan : Pengadaan AC 1 Pk
Sumber Dana : APBD RSUD Banten TA. 2016

No. Nama/Jenis Barang Merk/Type Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah harga

a b c d e f g (d x f)

Pengadaan AC 1 Pk
1 AC Split Sharp AH - A9TEY 15 unit 4,042,500 60,637,500
2 Instalasi pipa refigeran 1/4 x 3/8 240 m 93,500 22,440,000
3 catuan kabel power nym 3 x 2,5 mm 15 titik 38,500 577,500
4 instalasi drynase AC PVC 1/2 15 titik 33,000 495,000
5 jasa 15 unit 330,000 4,950,000

A. JUMLAH 89,100,000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

CV. ANEKA MEDIA RAYA DIREKTUR RSUD BANTEN
Selaku Penyedia Barang/Jasa Selaku Pengguna Anggaran

ARIF ZAENAL KURNIA Drg. DWI HESTI HENDARTI, M.Kes

Direktur NIP. 19610209 198911 2 001
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENYIMPAN BARANG

Nomor : 027/08-UP/BAPB/APBD/RSUD/2016
Tanggal : 18 November 2016
Kegiatan : PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA KANTOR
Pekerjaan : Pengadaan AC 1 Pk
Sumber Dana : APBD RSUD Banten TA. 2016

No. Spesifikasi/No. Ukuran

No. Nama/Jenis Barang Merk/Type Pabrik/No. Chasis/No. Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah harga
Barang
Mesin
a b c d e f g h i (f x h)

Pengadaan AC 1 Pk
1 AC Split Sharp AH - A9TEY 15 unit 4,042,500 60,637,500
2 Instalasi pipa refigeran 1/4 x 3/8 240 m 93,500 22,440,000
3 catuan kabel power nym 3 x 2,5 mm 15 titik 38,500 577,500
4 instalasi drynase AC PVC 1/2 15 titik 33,000 495,000
5 jasa 15 unit 330,000 4,950,000

A. JUMLAH 89,100,000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

CV. ANEKA MEDIA RAYA Penyimpan Barang Penyimpan Barang
Selaku Penyedia Barang/Jasa

ARIF ZAENAL KURNIA DADI AFANDI, SE ARIS BUDIMAN, Amd. Kep

Direktur NIP. 19731012 200701 1 006 NIP. 19770528 200902 1 002
1 nomor nota dinas tanggal dan bulan_Nota dinas perusaan
5879705-UP 26 Februari 2016 Direktur CV. DAKAH

2
nomor surat permohonan tanggal_permohonan pekerjaan
07/PPB-DK/II/2016 25 Februari 2016 Belanja Alat Tulis Kantor TRW I
Kegiatan kode_rekening
Penyediaan Barang dan Jasa Perkantoran 5.2.2.01.01
direktur_rsud nip_DIREKTUR
Drg. DWI HESTI HENDARTI, M.Kes 19610209 198911 2 001