Format/ Contoh Surat Lamaran peserta

mendaftar Formasi Umum (disesuaikan dengan

jabatan yang dilamar)

Palembang,16 April 2022

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dianti Ria Saputri
Tempat/Tanggal Lahir : Muara Enim / 11 Juni 2004u
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sma (IPS)
Alamat Domisili : Asrama Rindam II SWJ
Desa Karang Raja Kabupaten Muara enim
Nomor Telepon : 081368119162

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Taruni Politeknik
Imigrasi (POLTEKIM) Sekolah Kedinasan Kementerian Hukum dan HAM Tahun 2022. Bersama
ini saya lampirkan softcopy berkas lamaran asli/scan warna sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk yang telah elektronik (KTP) (asli);
2. Ijasah SLTA sederajat (asli) / Surat Keterangan Lulus (asli);
3. Akta Kelahiran (asli) / Surat Keterangan Lahir (asli) dari Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil (bukan dari bidan atau puskesmas);
4. Surat Keterangan Belum Pernah Menikah yang ditandatangani oleh Lurah/Kepala Desa (asli)
5. Surat Pernyataan 6 Poin bermeterai Rp. 10.000,- (asli);
6. Pas Photo berukuran 3x4 berlatar belakang warna Merah/Biru
7. Surat keterangan asli dari Kelurahan/Kepala Desa/Kepala Suku yang menerangkan bahwa
pelamar asli dari Papua/Papua Barat berdasarkan garis keturunan orang tua (Bapak
dan/atau Ibu) asli dari Papua/Papua Barat .

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh dokumen yang saya berikan adalah benar
dan telah diunggah melalui laman https://dikdin.bkn.go.id. Apabila di kemudian hari ditemukan
data/dokumen/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk
menggugurkan saya sebagai pelamar/peserta atau membatalkan/menggugurkan kelulusan saya
sebagai Taruna-taruni Sekolah Kedinasan Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2022.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

METERAI
10.000

ditandatangani
(………………………..)
Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dianti Ria Saputri

Tempat/Tanggal Lahir : Muara Enim / 11 Juni 2004
Pendidikan : Sma
Agama : Islam
Alamat (Orang Tua) : Asrama Rindam II SWJ
Desa Karang Raja Kabupaten Muara Enim
Nomor Telepon : 081368119162

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku setelah
dinyatakan lulus sebagai calon Tarunio*) Politeknik Imigrasi (POLTEKIM) *) dan tidak pernah
putus studi (DO) dari POLTEKIM, atau pendidikan kedinasan pemerintah lainnya;
2. Bersedia menerima sanksi apapun apabila mengundurkan diri/dikeluarkan dari Politeknik;
3. Bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan (sesuai
kebutuhan organisasi);
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan;
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Palembang, 16 April 2022
Yang menyatakan :
Calon taruni

MATERAI

10.000
(…………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Frank Sinatra

NIK : 1603021704680003
Alamat : Asrama Rindam II SWJ ,
Desa Karang Raja Kabupaten Muara Enim
Nomor Telepon : 081278127142

adalah orang tua dari peserta :

Nama : Dianti Ria Saputri

Tempat/Tanggal Lahir : Muara Enim / 11 Juni 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sma
Alamat : Asrama Rindam II SWJ ,
Desa Karang Raja Kabupaten Muara Enim
Nomor Telepon : 081368119162

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada anak saya untuk mengikuti
Seleksi Penerimaan Calon Taruni Sekolah Kedinasan POLTEKIM Tahun Anggaran 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan paksaan
dari pihak manapun.

Palembang ,16 April 2022

Yang menyatakan :
Calon taruni

ditandatangani
(……………………………)