Sukarara, …..

November 2018

Yth. Mentri Pemuda dan Olahraga RI

Di-

Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erwin Andriano

Tempat/Tanggal lahir : Sukarara, 16 November 1993

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SLTA

Jabatan yang dilamar : Penjaga tahanan

Alamat domisili : BLONG DAYE, DESA SUKARARA

JL. TENUN SUKARARA, LOTENG

Nomor telpon/HP : 085333905212

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipir di kementrian
pemuda dan Olahraga tahun anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan, berikut di sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. Ditujukan Kepada mentri pemuda dan olahraga RI di Jakarta dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam (asli);
2. Surat pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6000 dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli);
3. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) dan kartu keluarga (KK) yang masih berlaku;
4. Foto copy ijazah dan transkrip nilai yang telah di legalisir basah;
5. Foto copy Akreditasi program studi dari BAN-PT;
6. Foto copy Kartu Pendaftaran SSCN 2018;
7. Pas Foto berwana terbaru ukuran (4x6) cm sebanyak 4 (empat) lembar.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan say pada seleksi penerimaan calon pegawai negeri sipir kementrian pemuda dan olahraga
tahun anggaran 2018.
Atas perhatianya diucapkan terima kasih

Hormat saya,

Ditandatangani

(Erwin Andriano)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nma : Erwin Andriano

Tempat, tanggal lahir : Sukarara, 16 November 1993

Nomor KTP/Identitas : 5202021611930003

Pendidikan : SLTA

Jabatan yang dilamar : Penjaga tahanan

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : BLONG DAYE, DESA SUKARARA

JL. TENUN SUKARARA, LOTENG

Nomor telpon/HP : 085333905212

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Sehat jasmani dan rohani;

2. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obat terlarang atau sejenisnya (Surat keterangan bebas
narkoba/NAPZA dari rumah sakit pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
3. Tidak terikat hubungan kerja atau ikatan dinas dengan instansi pemerintah atau badan swasta lainnya;
4. Tidak terlibat langsung atau tidak langsung dalam kegiatan organisasi yang bertentang dengan pancasila, Undang-
undang Dasar 1945, Negara dan pemerintah (PUNP);
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurang berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum
yang tetap;
6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
CPNS/PNS, anggota TNI/Polri, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai
swasta;
7. Tidak berkedudukan sebagai Pegawai negeri sipil atau calon pegawai negeri sipil, prajurit TNI, anggota polri, dan siswa
sekolah ikatan dinas pemerintah;
8. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara kesatuan republik Indonesia, atau di Negara lain yang ditentukan
oleh pemerintah.

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi penerimaan calon
pegawai negeri sipir kementerian pemuda dan olahraga tahun anggaran 2018.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sukarara, ….. September 2018

Yang membuat pernyataan

Ditandatangani
(Erwin andriano)