Lampiran – 1 Format Surat Lamaran TPM

……….. , …………… 2022

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Satker OP SDA BBWSS
VIII Pada OPSDA I Balai Besar Wilayah Sungai Sumatera VIII
Di
Palembang

Berdasarkan pengumuman lowongan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) P3-TGAI Balai

Besar Wilayah Sungai Sumatera VIII Nomor: ……………… tanggal......................2022, dengan
ini saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………

Tempat/Tgl lahir : ……………………

Alamat : ……………………

No. KTP : ……………………

NPWP : ……………………

No. HP dan Email : ……………………

(Whatsapp)

Mengajukan lamaran untuk Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) dalam kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) BBWS Sumatera VIII Tahun Anggaran 2022.
Dan mengajukan Penawaran gaji total selama masa kontrak sebesar Rp. ........................... (Terbilang).
Sehubung dengan hal tersebut, bersama ini saya menyatakan bahwa:
1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah P3-TGAI BBWS Sumatera VIII dan tinggal dilokasi
penugasan;
2. Tidak sedang dalam ikatan kontrak kerja, bukan Pegawai Negeri (PNS/TNI/Polri), serta tidak
merangkap dikegiatan pendampingan lainnya
3. Bersedia bekerja penuh waktu (fulltime) selama masa kontrak.
4. Bukan anggota partai politik atau tim sukses pemilihan kepala daerah.

Sehubungan dengan adanya penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI
2022 di Balai Besar Wilayah Sungai Sumatera VIII yang Bapak/Ibu pimpin, saya bermaksud
mengajukan surat lamaran agar dapat bekerja di tempat yang Bapak/Ibu pimpin. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak/Ibu, saya melampirkan berkas-berkas sebagai berikut:
1. Pas Foto ukuran 4x6 = 1 lembar (background warna merah)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi NPWP
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Fotocopy Ijazah (Legalisir)
6. SKCK yang masih berlaku
7. Surat Bebas Narkoba, Psikotropika, dan Zat Aditif lainnya
8. Surat Keterangan Sehat Jasmani
9. Sertifikat Vaksin ke I dan II
10. Surat Pernyataan Kesediaan ditugaskan
11. Pakta Integritas bermaterai
12. Surat Pernyataan bermaterai
13. Surat Keterangan Pengalaman Kerja sejenis *)
14. Sertifikat kursus/pelatihan keahlian terkait *)
Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang
diberikan akan menadi tanggungjawab saya.
Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10000
(…………………………..)
Nama Lengkap
Keterangan :
*) Jika ada
Lampiran – 2 Format Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I Data Pribadi
1. Nama : Gusti Wahyudi
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pagar Alam, 12 Agustus 1998
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
Foto 4x6
4. Agama : Islam Background Merah
5. Status Pernikahan : Belum Menikah
6. Warga Negara : WNI
7. Alamat KTP : Jl. Mayjen H. Sohar RT 03 RW 05
8. Alamat Sekarang : Jl. Mayjen H. Sohar RT 03 RW 05
9. No.Telepon/HP (Whatsapp) : 0831-9245-0485 (Whatsapp)
10. Email : gwahyudi470@gmail.com

II. Pendidikan Formal

Periode (Tahun) Sekolah/Institusi/ Jurusan Jenjang
Universitas Pendidikan
2016 - 2020 Sekolah Tinggi Teknologi Pagar Alam Teknik Sipil S1

III. Pendidikan Non Formal/Sertifikat atau Pelatihan

Tahun Lembaga/Instansi Keahlian
2020 Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Pengawas Bangunan Gedung – Kelas I

2021 Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Pengawas Lapangan Pekerjaan Jalan

Kelas I

IV. Riwayat Pengalaman Kerja

Periode Instansi/Perusahaan Posisi

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Pagar Alam, 17 Februari 2022

(………………………)
Nama Lengkap
Lampiran – 3 Format Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gusti Wahyudi
NIK : 1672021208980002
Tempat dan tanggal lahir : Pagar Alam, 12 Agustus 1998
Pendidikan : Strata I (S1)
Alamat : Jl. Mayjen H. Sohar RT 003 RW 005

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga
Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2022 di Balai Besar Wilayah Sungai
Sumatera VIII, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh wilayah
Sumatera Selatan.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pagar Alam, 17 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(…………………………..)
Nama Lengkap
Lampiran – 4 Format Surat Pernyataan

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gusti Wahyudi
NIK : 1672021208980002
Tempat dan tanggal lahir : Pagar Alam, 12 Agustus 1998
Pendidikan : Strata I (S1)
Alamat : Jl. Mayjen H. Sohar RT 003 RW 005

Dalam rangka mengikuti Seleksi penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)

kegiatan P3-TGAI 2022 di Balai Besar Wilayah Sungai Sumatera VIII dengan ini
menyatakan bahwa saya:
1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;
3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap
dan/atau gratifikasi;
4. akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi
praktik KKN;
5. Bila melanggar Pakta Integritas ini, saya menerima keputusan panitia untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Tenaga
Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2022.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk melaksanakan
komitmen tersebut.
Pagar Alam, 17 Februari 2022
Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(…………………………..)
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gusti Wahyudi
Tempat dan tanggal lahir : Pagar Alam, 12 Agustus 1998
Pendidikan : Strata I (S1)
Alamat : Jl. Mayjen H. Sohar RT 003 RW 005
dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya:
1. Pada saat ini sampai selesai Proses Seleksi Pengadaan TPM P3-TGAI Tahun
Anggaran 2022 tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi pemerintah maupun
instansi swasta;
2. Apabila lolos sebagai TPM bersedia untuk tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan
instansi pemerintah maupun instansi swasta selama masa kontrak kerja pada
Kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran 2022;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS/ASN, PPPK, Calon/Anggota TNI/Polri;
4. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia digugurkan dalam semua
proses seleksi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM), dan apabila saya diterima menjadi
Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2022 di Balai Besar Wilayah
Sungai Sumatera VIII dan tidak memenuhi persyaratan ini, maka saya bersedia berhentikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pagar Alam, 17 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(…………………………..)

Nama Lengkap