FORM PENGAJUAN SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : ……….. /S.Pt-800.35/…../20….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zahwa Putri Cahyani

NIT 19283182
Program Studi : DIV Pertanahan
Nama Orangtua : Iwi Pinartiwi, S.SiT
NIP/NRP/NOPEN 196905111993032004
Pangkat/Golongan : Penata Tk 1 (III/d)
Instansi/Kantor : Kantor Pertanahan Kabupaten Trenggalek

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Yogyakarta, 14 Februari 2022

Yang Mengajukan,

Zahwa Putri Cahyani

 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
Jalan Tata Bumi No. 5 PO BOX 1216 Kode Pos 55293 YOGYAKARTA
Telp. (0274) 587239 Fax. (0274) 587138 website: www.stpn.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : ……/S.Pt-800.35/.…/20..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Rakhmat Riyadi, S.Si., M.Si.
2. NIP 19611215 198203 1 003
3. Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I (IV/a)
4. Jabatan : Plt. Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan
5. Pada : Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional

Dengan ini menyatakan, bahwa:

6. Nama : Zahwa Putri Cahyani
7. NIT 19283182
8. Kuliah Pada : Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional
9. Program Studi : DIV Pertanahan
10. Semester V
11. Tahun Akademik : 2021/2022

Dan Orangtua/Wali Taruna tersebut adalah:

12. Nama : Iwi Pinartiwi, S.SiT
13. NIP/NRP/NOPEN 196905111993032004
14. Pangkat/Golongan : Penata Tk 1 (III/d)
15. Instansi : Kantor Pertanahan Kabupaten Trenggalek

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Yogyakarta, 14 Februari 2022

A.n. Ketua Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional

Plt. Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan,

Rakhmat Riyadi, S.Si.,

M.Si. NIP. 19611215
 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
Jalan Tata Bumi No. 5 PO BOX 1216 Kode Pos 55293 YOGYAKARTA
Telp. (0274) 587239 Fax. (0274) 587138 website: www.stpn.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : ……/S.Pt-800.35/.…/20..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Rakhmat Riyadi, S.Si., M.Si.
2. NIP 19611215 198203 1 003
3. Pangkat/Golongan: Pembina Tingkat I (IV/a)
4. Jabatan : Plt. Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan
5. Pada : Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional

Dengan ini menyatakan, bahwa:

6. Nama : Budi Agraria
7. NIM 12345678
8. Kuliah Pada : Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional
9. Program Studi : Diploma IV Pertanahan
10. Semester : 4 (Empat)
11. Tahun Akademik : 2020/2021 (Berakhir pada Bulan Agustus 2021)

Dan Orangtua/Wali Taruna tersebut adalah:

12. Nama : Pandu Adi Waskita
13. NIP/NRP/NOPEN 19670607 199103 1 002
14. Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/(III/d)
15. Instansi : Kantor Pertanahan Kabupaten Demak

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Yogyakarta, 10 Januari 2022

A.n. Ketua Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional

Plt. Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan,

Rakhmat Riyadi, S.Si.,

M.Si. NIP. 19611215