LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
Jl. Veteran No. 10, Jakarta Pusat 10110
Telp. (021) 3868201-5 Website: www.lan.go.id

Nomor : 2186/D.4/PDP.07.1 Jakarta, 12 Juni 2020

Sifat : Segera
Lampiran : 5 (lima) berkas
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Kepemimpinan Nasional (PKN) Tk. II
Angkatan IX di Pusat Pelatihan dan Pengembangan dan Kajian Hukum
Administrasi Negara LAN – Aceh Tahun 2020

Yth. Sekretaris Daerah

Kota Subulussalam
di
Subulussalam

Sehubungan dengan surat Saudara nomor: 893.2/339/75.020.3/2020 tanggal 11

Juni 2020 hal Usulan Calon Peserta Pelatihan Kepemimpinan Nasional (PKN) Tk. II dan
mengingat Surat Edaran Kepala Lembaga Administrasi Negara Nomor
10/K.1/HKM.02.3/2020 tentang Panduan Teknis Penyelenggaraan Pelatihan Dalam Masa
Pandemi Corona Virus Desease (Covid-19), dengan hormat kami sampaikan pemanggilan
peserta untuk mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Nasional (PKN) Tingkat II Angkatan IX
Tahun 2020 dari instansi Saudara sebagaimana tercantum dalam Lampiran I. Terkait
dengan penyelenggaraan PKN Tk. II dimaksud, bersama ini kami sampaikan beberapa hal
sebagai berikut:
1. Pembelajaran Pelatihan Kepemimpinan Nasional (PKN) Tingkat II Angkatan IX Tahun
2020 dimulai pada tanggal 17 Juni s.d 9 Oktober 2020 (jadwal terlampir).
2. Pembelajaran akan dilaksanakan secara virtual dengan metode Distance Learning
(Pembelajaran Jarak Jauh). Dengan metode ini, peserta mengikuti pembelajaran dari
tempat kedudukan masing-masing (disarankan dari rumah) dengan memanfaatkan
teknologi informasi Learning Management System (LMS) dan aplikasi online video
meeting/conference.
3. Peserta yang ditugaskan mengikuti PKN Tingkat II Angkatan IX Tahun 2020
diharapkan mempunyai kemampuan dan terbiasa dengan penggunaan aplikasi
teknologi informasi seperti WhatsApp, Moodle, Skype, Zoom Cloud Meeting dan lain
sebagainya. Surat Tugas dan Formulir Kesediaan sebagaimana terdapat dalam
Lampiran II dapat kami terima paling lambat tanggal 15 Juni 2020.
4. Pada saat pelaksanaan PKN Tingkat II Angkatan IX Tahun 2020 dengan pembelajaran
distance learning diharapkan para peserta dibebaskan dari tugas-tugas rutin kantor.
5. Untuk mencapai tujuan pelatihan, harap tidak melakukan mutasi terhadap calon
peserta kecuali promosi jabatan (Lampiran IV).

Selanjutnya, kepada setiap calon peserta yang ditugaskan agar membaca “Informasi
Awal” sebagaimana terdapat dalam Lampiran III dan memenuhinya. Dalam pelaksanaan
pembelajaran secara virtual apabila terdapat masalah teknis, dapat menghubungi
sekretariat PKN Tk. II Angkatan IX Puslatbang KHAN LAN Aceh melalui narahubung Sdr.
Said Muhibi Arham (HP. 085277424649) atau Sdr. Odywansa (HP. 085277119377).
Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Deputi Bidang Penyelenggaraan

Pengembangan Kompetensi,

Basseng
Tembusan:
Kepala Lembaga Administrasi Negara
 LAMPIRAN I SURAT DEPUTI BIDANG
PENYELENGGARAAN PENGEMBANGAN
KOMPETENSI
Nomor : 2186/D.4/PDP.07.1
Tanggal : 12 Juni 2020

DAFTAR CALON PESERTA TERPILIH

PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL TINGKAT II ANGKATAN IX
DI PUSLATBANG KHAN LAN – ACEH TAHUN 2020

Instansi : Kota Subulussalam

NO NAMA/NIP JABATAN

Ir. Taufik Hidayat, M.M.

1 Sekretaris Daerah
196802111994031011

Zulkifli, S.STP., M.Si. Kepala Badan Perencanaan

2
197903081997111001 Pembangunan Daerah

Asmardin, S.H., M.H. Kepala Badan Kepegawaian dan

3
197203301996031002 Pengembangan dan SDM

Munawaroh, S.SI.APT, M.Kes

4 Kepala Dinas Kesehatan
197505202006042005

Sairun, S.Ag. Kepala Dinas Pendidikan dan

5
19730471999051002 Kebudayaan

Baginda, S.H., M.M. Kepala Dinas Komunikasi dan

6
198209282001121002 Informatika

Jakarta, 12 Juni 2020

Deputi Bidang Penyelenggaraan
Pengembangan Kompetensi,

Basseng
 LAMPIRAN II
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

FORMULIR KESEDIAAN
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN
HUKUM ADMINISTRASI NEGARA LAN - ACEH

PROGRAM PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL

TINGKAT II ANGKATAN IX TAHUN 2020

DATA PRIBADI
Nama Lengkap
(berikut gelar pendidikan)  Pria  Wanita
NIP
Tempat & Tanggal Lahir

Alamat Rumah
Email: Telp/HP:

Pendidikan  S-1  S-2  S-3 Bidang Studi:

Agama
Nama Istri/Suami
(berikut gelar pendidikan)
Olah Raga Kegemaran
Informasi Lain  Merokok  Tidak Merokok
Ukuran Kaos/Training

DATA INSTANSI
Instansi (B. Indonesia)

(B. Inggris)

(B. Indonesia)
Jabatan/Eselon
(B. Inggris)

Pangkat/Golongan

Alamat Kantor
Telepon: Fax: Email:

”Dengan ini menyatakan telah memiliki kemampuan teknologi informasi yang diperlukan untuk
pembelajaran distance learning dan menyatakan kesediaan untuk mengikuti Program Pelatihan
Kepemimpinan Nasional Tk. II Angkatan IX di Puslatbang KHAN LAN – Aceh secara penuh dan
mengikuti semua ketentuan yang berlaku”.
Untuk menjadi perhatian: _____________, ______________ 2020
1. Formulir Kesediaan yang telah terisi lengkap dikirim ke
Sekretariat PKN II Angk. IX melalui e-mail:
latbang.p3khan@gmail.com tembusan ke
puspimnaspkn2@lan.go.id paling lambat tanggal 15 Juni (__________________________)
2020. Nama dan Tanda Tangan
2. Berkas persyaratan seperti tersebut pada Lampiran III
diupload pada waktu e-registrasi (Pendaftaran online) pada
tanggal 16 Juni 2020
 LAMPIRAN III

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

INFORMASI AWAL
BAGI CALON PESERTA PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL
TINGKAT II ANGKATAN IX TAHUN 2020

A. CALON PESERTA
Calon peserta Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tk. II Angkatan IX Tahun 2020
adalah mereka yang namanya tercantum dalam surat Deputi Bidang
Penyelenggaraan Pengembangan Kompetensi Lembaga Administrasi Negara
Nomor: 2186/D.4/PDP.07.1, tanggal 12 Juni 2020

B. SIFAT, WAKTU DAN TEMPAT PENYELENGGARAAN

Penyelenggaraan PKN Tk. II Angkatan IX Tahun 2020 bersifat “Distance
Learning” (pembelajaran jarak jauh), yaitu peserta mengikuti pembelajaran
dari tempat kedudukan masing-masing dengan memanfaatkan teknologi
informasi (Learning Management System/LMS dan aplikasi online video
meeting/conference), pada waktu tertentu peserta berada di kelas virtual dan
beberapa waktu tertentu di instansi masing-masing (Work from Home).
Pembelajaran dengan metode Distance Learning diberlakukan selama masa
tanggap darurat pandemi Corona Virus Disease (Covid-19) berlangsung.
Pelatihan akan dilaksanakan selama ± 4 bulan, mulai tanggal 17 Juni s.d. 9
Oktober 2020

Adapun Rincian Waktu Pelatihan tersebut adalah sebagai berikut :

NO WAKTU METODE TEMPAT

Tempat kedudukan
17 Juni – 16 Juli Distance Learning
1 masing-masing peserta
2020 (kelas virtual)
(disarankan di rumah)
17 Juli – 4 Distance Learning Instansi Peserta atau
2
Oktober 2020 (Work from Home) Work From Home (WFH)
Tempat kedudukan
5 Oktober – 9 Distance Learning
3 masing-masing peserta
Oktober 2020 (kelas virtual) (disarankan di rumah)

C. PENDAFTARAN DAN PERSYARATAN

1. Formulir Kesediaan (Lampiran II) diisi dan dikirim melalui e-mail:
latbang.p3khan@gmail.com tembusan ke puspimnaspkn2@lan.go.id paling
lambat tanggal 15 Juni 2020.
2. Pendaftaran ulang:
 Hari/tanggal : Selasa, 16 Juni 2020
 Waktu : Pukul 08.00 - 16.00 WIB.
 Tempat : di tempat kedudukan peserta (di instansi asal atau di
rumah) dengan menggunakan aplikasi E-Registrasi.
 3. Persyaratan Pendaftaran
Membayar biaya PKN Tk. II Angk. IX, dengan ketentuan :
1) Biaya pelatihan untuk Peserta Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tk. II
sebesar Rp. 30.261.000,- (Tiga Puluh Juta Dua Ratus Enam Puluh
Satu Ribu Rupiah)
Netto/tanpa pajak. Pembayaran dilakukan melalui :
Transfer pada rekening bank :
 Nama rekening : BPN 001 PKP2A IV LAN
 Nomor rekening : 158-00-0424730-0
 Nama Bank : Bank Mandiri KCP Banda Aceh Keutapang
Untuk seluruh proses pembayaran biaya pelatihan menggunakan
sistem non tunai/transfer.
Pada saat mentransfer, mohon nama peserta dan asal instansi
dicantumkan pada bukti transfer. Bukti transfer dapat dikirim melalui
email atau diupload pada e-registrasi.

Pada saat registrasi, peserta mengirimkan dokumen dalam bentuk SOFT

FILE sbb:
a. Surat Tugas mengikuti PKN Tk. II dan Surat Pernyataan Bebas Tugas
pada saat ON CAMPUS (pembelajaran virtual) yang ditandatangani oleh
Sekjen/ Sesmen/ Sestama/ Sespres/ Setwapres/ Deputi Bidang
Administrasi Aparatur Kementerian Setneg/Deputi Bidang Administrasi
Setkab/Jaksa Agung Muda Bid. Pembinaan/As SDM Polri untuk instansi
pusat; Sekretaris Daerah Provinsi untuk pejabat di pemerintah daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota;
b. Fotocopy SK Jabatan dan Golongan/Pangkat terakhir;
c. Fotocopy SK Kelulusan/hasil Seleksi Calon Peserta PKN Tk. II (bagi calon
peserta yang masih menduduki Jabatan Administrator/Eselon III);
d. Fotocopy STTP Diklatpim Tk. III/ Pelatihan Kepemimpinan Tk.
III/SPAMA/Pelatihan lain yang setara bagi yang masih menduduki
Jabatan Administrator/eselon III;
e. Pas foto peserta berwarna dengan latar belakang merah mengenakan
Pakaian Sipil Lengkap (PSL) warna gelap.
f. Bukti/Sertifikat skor ETS TOEIC minimal 550 atau TOEFL ITP paper based
test minimal 475, atau LAN ECSCS test dengan skor minimal 75 (bagi
peserta yang lulus bersyarat);
g. Menyerahkan formulir Pernyataan Komitmen (Lampiran IV) yang telah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;
h. Menyerahkan formulir Pakta Integritas (Lampiran V) yang telah
ditandatangani oleh peserta.

Persyaratan Khusus :
1) Calon Peserta PKN Tk. II dinyatakan sehat (dibuktikan dengan Surat
Keterangan Sehat);
2) Calon Peserta PKN Tk. II dinyatakan bebas narkotika dan obat
terlarang dari lembaga yang berwenang;
3) Calon peserta PKN Tk II tidak sedang mempertanggungjawabkan
penyelesaian administrasi maupun kegiatan yang berkaitan dengan
hukum dan atau keuangan;
4) Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan PKN Tk. II yang dituangkan dalam bentuk pakta
integritas;
5) Calon Peserta PKN Tk. II diharapkan mempunyai kemampuan dan
terbiasa dengan penggunaan aplikasi Information Technology (IT) seperti
Whatsapp, Moodle, Skype, Zoom Cloud dan lain sebagainya.

D. LAIN-LAIN
1. Biaya yang diperlukan untuk mengakses online video
meeting/conference peserta dan Mentor (pada saat Seminar Rancangan
Proyek Perubahan dan Seminar Implementasi Proyek Perubahan) menjadi
tanggung jawab instansi pengirim.
2. Pola penyelenggaraan PKN Tk. II Angkatan IX Tahun 2020 menuntut
kondisi kebugaran dan kesehatan jiwa raga peserta yang baik.
3. Untuk keperluan penugasan dalam pelatihan baik secara kelompok
maupun individu peserta diwajibkan menggunakan notebook (laptop) dan
menyiapkan dokumen terkait instansi (Renstra, LAKIP, RKT, dll) dalam
rangka penyusunan Proyek Perubahan.
4. Jenis pakaian yang dipergunakan pada saat online video
meeting/conference adalah bebas rapi (batik atau kemeja), tidak
diperkenankan menggunakan kaos atau T-shirt.
5. Dalam rangka pelayanan kesehatan selama masa on campus yang bersifat
klasikal, peserta diharapkan membawa kartu ASKES/BPJS atau Asuransi
Kesehatan lainnya.
6. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sekretariat PKN Tk. II Angkatan
IX, contact person Sdr. Said Muhibi Arham (HP. 085277424649) atau Sdr.
Odywansa (HP. 085277119377)
 LAMPIRAN IV

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA FORMULIR

Pusat Pelatihan dan Pengembangan dan Kajian PERNYATAAN
Hukum Administrasi Negara LAN KOMITMEN

Pelatihan Kepemimpinan Tk. II Angkatan IX

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (Pejabat
Pembina
Kepegawaian)

Jabatan

Instansi

Alamat Instansi

Dengan ini menyatakan bahwa Peserta di bawah ini :

Nama

Jabatan

Instansi

Alamat Instansi

selama mengikuti pelatihan tidak akan dimutasikan ke jabatan lain kecuali

promosi.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Untuk menjadi perhatian :

...............,................................2020
Formulir Pernyataan Komitmen yang
telah terisi lengkap diupload pada
saat e-registrasi (pendaftaran online)
tanggal 16 Juni 2020
(.......................................................)
Nama dan Tandatangan
 LAMPIRAN V

KOP SURAT INSTANSI

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap :
(dengan gelar)
NIP :
Instansi :
Jabatan :

Dalam rangka mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Nasional (PKN) Tingkat II Angkatan IX

di Pusat Pelatihan dan Pengembangan dan Kajian Hukum Administrasi Negara LAN,
dengan ini menyatakan bahwa saya:

”Akan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan

Pelatihan Kepemimpinan Nasional (PKN) Tingkat II Angkatan IX Tahun 2020”

Apabila saya melanggar hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku termasuk dikeluarkan
dari kepesertaan Pelatihan Kepemimpinan Nasional (PKN) Tingkat II Angkatan IX Tahun
2020.

......................, ......... Juni 2020

Peserta

TTD & Meterai 6000

Nama
NIP