LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Jl. Veteran No. 10, Jakarta Pusat 10110

Telp. (021) 3868201-5 Fax. (021) 3800188 Website: www.lan.go.id

Nomor : 4348/D.4/PDP.07.1 Jakarta, 21 Juli 2022

Sifat : Penting
Lampiran : Satu berkas
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Kepemimpinan
Nasional Tingkat II Angkatan XIX Tahun 2022
di BPSDM Provinsi Sumatera Utara

Yth. Bupati Nias Utara

Di
Lotu

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor 800/131/4-BKD/2022 tanggal 11 Juli

2022, perihal Usulan Calon Peserta Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tk. II Tahun 2022,
dengan hormat kami sampaikan pemanggilan peserta untuk mengikuti Pelatihan
Kepemimpinan Nasional (PKN) Tingkat II Angkatan XIX Tahun 2022 di BPSDM Provinsi
Sumatera Utara dari instansi Saudara sebagaimana tercantum dalam Lampiran I. Terkait
dengan penyelenggaraan PKN Tingkat II dimaksud, bersama ini kami sampaikan beberapa
hal sebagai berikut:
1. Pembelajaran PKN Tingkat II Angkatan XIX Tahun 2022 dimulai pada tanggal 27 Juli s.d
1 Desember 2022;
2. Pembelajaran akan dilaksanakan secara Blended Learning, yaitu metode pembelajaran
yang dilakukan dengan memadukan jalur pelatihan klasikal dengan jalur pelatihan
nonklasikal. Pembelajaran nonklasikal dilakukan melalui e-learning secara langsung
(synchronous) dan tidak langsung (asynchronous) dari tempat kedudukan masing-masing
peserta, sedangkan metode klasikal dilaksanakan di BPSDM Provinsi Sumatera Utara;
3. Peserta yang ditugaskan mengikuti PKN Tingkat II Angkatan XIX Tahun 2022,
diharapkan mempunyai kemampuan dan terbiasa dengan penggunaan e-learning. Surat
Tugas Mengikuti Pelatihan dan Formulir Kesediaan sebagaimana terdapat dalam
Lampiran II yang telah terisi dapat kami terima paling lambat tanggal 25 Juli 2022
melalui link https://bit.ly/fkPKN2XIX;
4. Bagi setiap calon peserta yang ditugaskan agar membaca “Informasi Awal” sebagaimana
terdapat dalam Lampiran III dan memenuhinya;
5. Pada saat pelaksanaan PKN Tingkat II Angkatan XIX Tahun 2022 diharapkan para
peserta dibebaskan dari tugas-tugas rutin kantor;
6. Untuk mencapai tujuan pelatihan, harap tidak melakukan mutasi terhadap calon
peserta kecuali promosi jabatan dan mengisi Formulir Pernyataan Komitmen
sebagaimana terdapat dalam Lampiran IV; dan
7. Calon peserta diwajibkan mengisi Pakta Integritas sebagaimana terdapat dalam
Lampiran V.
Dalam pelaksanaan pembelajaran apabila terdapat masalah teknis, dapat
menghubungi narahubung sekretariat PKN Tingkat II Angkatan XIX Sdr. Ilham Fadhly,
nomor HP/WA: 0852-6255-1230, atau akan diberitahukan selama program pelatihan
berlangsung.
Atas perhatian dan perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Deputi Bidang Penyelenggaraan

Pengembangan Kompetensi,

Basseng
Tembusan:
Kepala Lembaga Administrasi Negara.
 LAMPIRAN I
SURAT DEPUTI BIDANG
PENYELENGGARAAN PENGEMBANGAN
KOMPETENSI
Nomor : 4348/D.4/PDP.07.1
Tanggal : 21 Juli 2022

DAFTAR CALON PESERTA TERPILIH

PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL TINGKAT II ANGKATAN XIX
TAHUN 2022

Instansi: Pemerintah Kabupaten Nias Utara

JABATAN
NO NAMA/NIP
(sesuai surat usulan)
Sabar Jaya Telaumbanua, S.Pi.,
1. M.Si. Kepala Dinas Perikanan
198211252005021005

Deputi Bidang Penyelenggaraan

Pengembangan Kompetensi,

Basseng
 LAMPIRAN II
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

FORMULIRKESEDIAAN
PUSAT PENGEMBANGAN KOMPETENSI KEPEMIMPINAN
NASIONAL DAN MANAJERIAL ASN

PROGRAM PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL

TINGKAT II TAHUN 2022

DATA PRIBADI
Nama Lengkap
(berikut gelar ¨ Pria ¨ Wanita
pendidikan)
NIP/NRP
Tempat & Tanggal
Lahir

Alamat Rumah
Email: Telp/HP:

¨ S-1 ¨ S-2
Pendidikan Program Studi/Jurusan:
¨ S-3
Agama
Nama Istri/Suami
(berikut gelar
pendidikan)
Olah Raga Kegemaran
Informasi Lain ¨ Merokok ¨ Tidak Merokok
Ukuran
Kaos/Training
DATA INSTANSI
Instansi (B. Indonesia)

(B. Inggris)

(B. Indonesia)
Jabatan/Eselon
(B. Inggris)

Pangkat/Golongan

Alamat Kantor
Telepon: Fax: Email:

“Dengan ini menyatakan telah memiliki kemampuan teknologi informasi yang diperlukan untuk
pembelajaran blended learning dan menyatakan kesediaan untuk mengikuti Program Pelatihan
Kepemimpinan Nasional Tingkat II Tahun 2022 secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang
berlaku”.

Untuk menjadi perhatian: _____________, ______________ 2022

Formulir Kesediaan yang telah terisi lengkap dan
Surat Tugas beserta syarat lainnya dikirim ke
Sekretariat PKN Tingkat II Tahun 2022 melalui link
sebagaimana tercantum dalam badan surat.
(__________________________)
Nama dan Tanda Tangan
 LAMPIRAN III

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

INFORMASI AWAL
BAGI CALON PESERTA PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL
TINGKAT II ANGKATAN XIX TAHUN 2022

A. CALON PESERTA
Calon peserta Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tingkat II Angkatan XIX Tahun
2022 adalah yang namanya tercantum dalam surat pemanggilan Deputi Bidang
Penyelenggaraan Pengembangan Kompetensi Lembaga Administrasi Negara yang
menjadi induk dari lampiran ini.

B. SIFAT, WAKTU DAN TEMPAT PENYELENGGARAAN

Penyelenggaraan PKN Tingkat II Angkatan XIX Tahun 2022 bersifat Blended
Learning, yaitu metode pembelajaran yang dilakukan dengan memadukan jalur
pelatihan klasikal dengan jalur pelatihan nonklasikal. Selama pembelajaran
klasikal yang bersifat Residential Program, peserta diwajibkan menginap di
asrama. Pada pembelajaran klasikal peserta mengikuti pembelajaran di BPSDM
Provinsi Sumatera Utara. Pembelajaran nonklasikal dilakukan melalui e-learning
secara langsung (synchronous) dan tidak langsung (asynchronous) dari tempat
kedudukan masing-masing peserta dengan memanfaatkan teknologi informasi
(Learning Management System/LMS dan aplikasi online video meeting/conference),
pada waktu tertentu peserta berada di kelas virtual dan beberapa waktu tertentu
di instansi masing-masing. Pelatihan akan dilaksanakan selama ± 4 bulan, mulai
tanggal 27 Juli s.d 1 Desember 2022.

Adapun Rincian Waktu Pelatihan tersebut adalah sebagai berikut:

NO WAKTU METODE TEMPAT
BPSDM Prov.
1 27 Juli 2022 Pembukaan Klasikal
Sumatera Utara
27 s.d. 29 Juli Pembelajaran Luring/ BPSDM Prov.
2
2022 Klasikal I Sumatera Utara
Tempat
1 s.d. 10 Agustus Pembelajaran Mandiri (Self kedudukan
3
2022 Learning) masing-masing
peserta
Tempat
11 Agustus s.d. Distance Learning kedudukan
4
6 September 2022 (Kelas virtual) masing-masing
peserta
Tempat
Pembelajaran Mandiri (Self kedudukan
5 7 September 2022
Learning) masing-masing
peserta
Tempat
Distance Learning kedudukan
6 8 September 2022
(Kelas virtual) masing-masing
peserta
Pembangunan Komitmen
10 s.d. 13 Bersama dan Pembelajaran
7 Instansi Peserta
September 2022 Mandiri (Self Learning)
(Off Campus I)
 Tempat
14 s.d. 15 Distance Learning kedudukan
8
September 2022 (Kelas virtual) masing-masing
peserta
16 s.d. 20 Pembelajaran Luring/ BPSDM Prov.
9
September 2022 Klasikal II Sumatera Utara
Evaluasi Rancangan
20 September BPSDM Prov.
10 Proyek Perubahan
2022 Sumatera Utara
Sosiometri
21 s.d. 24 Visitasi Kepemimpinan Tempat
11
September 2022 Nasional Menyesuaikan
Aktualisasi Kepemimpinan
25 September s.d (Off Campus II)
12 27 November Pelaksanaan Instansi Peserta
2022 Pengembangan Potensi Diri
(Coaching dan Mentoring)
28 November s.d. BPSDM Prov.
13 Pembelajaran Luring/
1 Desember 2022 Sumatera Utara
Klasikal III
30 November BPSDM Prov.
14 Evaluasi Proyek Perubahan Sumatera Utara
2022
BPSDM Prov.
15 1 Desember 2022 Pelepasan/Penutupan Sumatera Utara
*Apabila terdapat perubahan rincian waktu pelatihan akan diberitahukan
kemudian

C. PENDAFTARAN DAN PERSYARATAN

1. Formulir Kesediaan (Lampiran II) yang telah diisi, Surat Tugas, dan berkas
persyaratan lainnya dikirim paling lambat tanggal 25 Juli 2022 melalui link
https://bit.ly/fkPKN2XIX.
2. Registrasi Ulang
Dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Selasa, 26 Juli 2022
Waktu : Pukul 13.00 WIB s.d. selesai
Tempat : BPSDM Provinsi Sumatera Utara
Jl. Ngalengko No.1, Perintis, Kec. Medan Tim, Kota Medan,
Sumatera Utara 20236
3. Persyaratan Pendaftaran, menyerahkan:
a. Membayar biaya PKN Tingkat II dengan ketentuan:
1) Biaya pelatihan untuk peserta PKN Tingkat II sesuai Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 Tahun 2021 tentang Jenis dan
Tarif atas PNBP yang berlaku pada Lembaga Administrasi Negara, untuk
kegiatan Pelatihan Struktural Kepemimpinan Pratama (Blended
Learning) sebesar Rp. 22.945.000,- (dua puluh dua juta sembilan
ratus empat puluh lima ribu rupiah) netto/tanpa pajak. Pembayaran
dilakukan melalui:
• Nama rekening : BEND PENERIMAAN BPSDM PROVSU
• Nomor rekening : 100.01.02.02.26612
• Nama Bank : Bank SUMUT Cabang Koordinator Medan
• NPWP : 00.124.838.4-113.000
Untuk seluruh proses pembayaran biaya pelatihan mengunakan sistem
non tunai/transfer.
Pada saat mentransfer, mohon nama peserta dan asal instansi
dicantumkan pada bukti transfer dan scan bukti transfer diunggah pada
 saat registrasi. Biaya pelatihan sesuai PP tarif di luar biaya
transfer/kliring jika menggunakan bank yang berbeda.
2) Batas waktu terakhir pembayaran paling lambat tanggal 29 Juli 2022.
Informasi mengenai pembayaran dapat menghubungi bendahara
penerimaan Sdr. Muhammad Huda (085156881646), atau Sdr.
Khairulsyah Parinduri (081370851007).
b. Pada saat registrasi, peserta mengirimkan dokumen dalam bentuk SOFT
FILE sebagai berikut:
1) Surat Tugas mengikuti PKN Tingkat II dan Surat Pernyataan Bebas
Tugas pada saat ON CAMPUS yang ditandatangani oleh minimal Sekjen/
Sesmen/ Sestama/ Sespres/ Setwapres/ Deputi Bidang Administrasi
Aparatur Kementerian Setneg/ Deputi Bidang Administrasi Setkab/
Jaksa Agung Muda Bid. Pembinaan/As SDM Polri untuk instansi pusat;
Sekretaris Daerah Provinsi untuk pejabat di Pemerintah Daerah Provinsi;
Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota untuk pejabat di Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota;
2) Fotocopy SK Jabatan dan Pangkat dan Golongan/Ruang terakhir;
3) Fotocopy SK Kelulusan/hasil Seleksi Calon Peserta PKN Tingkat II (bagi
calon peserta yang masih menduduki Jabatan Administrator/Eselon
III);
4) Fotocopy STTP Diklatpim Tingkat III/ Pelatihan Kepemimpinan Tingkat
III/SPAMA/Pelatihan lain yang setara bagi yang masih menduduki
Jabatan Administrator/eselon III;
5) Pas foto peserta berwarna dengan latar belakang merah mengenakan
Pakaian Sipil Lengkap (PSL) warna gelap. Bagi peserta wanita yang
mengenakan jilbab, agar mengenakan jilbab warna putih.
6) Bukti/Sertifikat skor ETS TOEIC minimal 550 atau TOEFL ITP paper
based test minimal 475, atau LAN ECSCS test dengan skor minimal 75
(bagi peserta yang lulus bersyarat Bahasa Inggris);
7) Menyerahkan formulir Pernyataan Komitmen (Lampiran IV) yang telah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;
8) Menyerahkan formulir Pakta Integritas (Lampiran V) yang telah
ditandatangani oleh peserta.

Persyaratan Khusus:
1) Calon Peserta PKN Tingkat II dinyatakan sehat (dibuktikan dengan Surat
Keterangan Sehat dari dokter);
2) Calon Peserta PKN Tingkat II dinyatakan bebas narkotika dan obat
terlarang dari lembaga yang berwenang;
3) Calon peserta PKN Tingkat II tidak sedang mempertanggungjawabkan
penyelesaian administrasi maupun kegiatan yang berkaitan dengan
hukum dan/atau keuangan;
4) Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan PKN Tingkat II yang dituangkan dalam bentuk pakta
integritas;
5) Calon Peserta PKN Tingkat II diharapkan mempunyai kemampuan dan
terbiasa dengan penggunaan aplikasi Information Technology (IT) seperti
Whatsapp, Telegram, Signal, Moodle, Zoom Cloud dan lain sebagainya.

LAIN-LAIN
1. Pola penyelenggaraan PKN Tingkat II Angkatan XIX Tahun 2022 menuntut
kondisi kebugaran jasmani dan kesehatan jiwa raga peserta yang baik.
2. Untuk keperluan penugasan dalam pelatihan baik secara kelompok maupun
individu peserta diwajibkan menggunakan notebook (laptop) dan
menyiapkan dokumen terkait instansi (Renstra, LAKIP, RKT, dan lain-lain)
dalam rangka penyusunan Proyek Perubahan.
3. Jenis pakaian yang dipergunakan, antara lain:
a. Kelas Klasikal: bebas rapi/ smart casual, khusus saat ceramah
menggunakan batik.
 b. Kelas Virtual: pada saat online video meeting/conference adalah bebas rapi
(batik atau kemeja), tidak diperkenankan menggunakan kaos.
c. Pembukaan dan penutupan PKN Tingkat II Angkatan XIX Tahun 2022
adalah PSL (Pakaian Sipil Lengkap).
d. Energy of Leadership menggunakan kaos dan celana training.
4. Dalam rangka pelayanan kesehatan selama masa on campus yang bersifat
klasikal, peserta diharapkan membawa kartu ASKES/BPJS atau Asuransi
Kesehatan lainnya.
5. Pada saat akan pembelajaran luring/klasikal, harap menunjukkan hasil
negatif Swab PCR/Antigen test yang masih berlaku (1x24 jam), kecuali bagi
peserta yang telah mendapatkan vaksin Covid-19 lengkap.
6. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sekretariat PKN Tingkat II
Angkatan XIX atau akan diberitahukan selama program pelatihan
berlangsung.

~~###~~
 LAMPIRAN IV

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA FORMULIR

Pusat Pengembangan Kompetensi Kepemimpinan PERNYATAAN
Nasional dan Manajerial ASN KOMITMEN

Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tingkat II Tahun 2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
(Pejabat Pembina
Kepegawaian)
Jabatan

Instansi

Alamat Instansi

Dengan ini menyatakan bahwa Peserta di bawah ini:

Nama

Jabatan

Instansi

Alamat Instansi

selama mengikuti pelatihan Kepemimpinan Nasional Tingkat II Angkatan …... Tahun

2022 tidak akan dimutasikan ke jabatan lain kecuali promosi.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Untuk menjadi perhatian:

..............., ...............................2022
Formulir Pernyataan Komitmen yang telah
terisi lengkap dan Surat Tugas beserta
syarat lainnya dikirim ke Sekretariat PKN
Tingkat II Tahun 2022 melalui link
sebagaimana tercantum di badan surat.
(......................................................)
Nama dan Tandatangan
 LAMPIRAN V

KOP SURAT INSTANSI

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap :
(dengan gelar)
NIP/NRP :
Instansi :
Jabatan :

Dalam rangka mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Nasional (PKN) Tingkat II Angkatan …..
Tahun 2022 di …………………………………………………………., dengan ini menyatakan bahwa
saya:

“Akan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan

Pelatihan Kepemimpinan Nasional (PKN) Tingkat II Angkatan ……… Tahun 2022”

Apabila saya melanggar hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku termasuk dikeluarkan dari
kepesertaan pelatihan tersebut di atas.

.................................., 2022

Peserta

Nama
NIP