PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jalan Kolonel Masturi KM. 3,5 Nomor 11 Telepon (022) 6649371
Faksimil : (022) 6649463 Website : bpsdm.jabarprov.go.id
CIMAHI - 40511
Cimahi, 10 Mei 2022
Kepada
Nomor : 1660 /PSM.16.01/BPSDM Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Sifat : Segera Pengembangan Sumber Daya
Lampiran : 1 (satu) berkas Manusia Kabupaten Indramayu
Hal : Pemanggilan Calon Peserta Pelatihan di
Dasar (Latsar) CPNS Kabupaten TEMPAT
Indramayu Tahun 2022

Dipermaklumkan dengan hormat, sesuai dengan Peraturan Lembaga Administrasi

Negara Nomor 10 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Lembaga Administrasi
Negara Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2021 tentang Pelatihan Dasar Calon Pegawai
Negeri Sipil, Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat
memfasilitasi Penyelenggaraan Pelatihan Dasar (LATSAR CPNS) Pemerintah Kabupaten
Indramayu Tahun 2022 yang penyelenggaraannya akan dilaksanakan mulai bulan Juni
2022 sampai dengan bulan November 2022 dilaksanakan secara Blended Learning.
Sehubungan hal tersebut, dimohon kepada Saudara untuk dapat menyampaikan
nama-nama calon peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Indramayu.
Selanjutnya kepada para calon peserta agar melengkapi dan menyampaikan
persyaratan administrasi, mengikuti jadwal pelaksanaan pelatihan serta melaksanakan
ketentuan penyelenggaraan pelatihan sebagaimana tercantum pada Lampiran surat ini.
Untuk informasi dan konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Bidang
Pengembangan Kompetensi Manajerial BPSDM Provinsi Jawa Barat melalui sdr. Koko
Kurniawan, S.Ikom. (081221513911) / dan sdr. SARMIDIN (08122083905).
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI JAWA BARAT,

Tembusan :
1. Yth. Kepala Lembaga Administrasi Negara RI
2. Yth. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Bara

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik
(BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau memasukkan kode
pada Aplikasi TNDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

A01CEFC758
 LAMPIRAN I : Surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat
Nomor : 1660 /PSM.16.01/BPSDM
Tanggal : 10 Mei 2022

A. PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA

Calon peserta harus memenuhi Persyaratan Administrasi sebagai berikut :
1. CPNS dengan pangkat dan golongan II dan III yang sudah memiliki NIP dari Badan
Kepegawaian Negara (BKN);
2. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS;
3. surat pernyataan melaksanakan tugas dari PPK Instansi Pemerintah asal peserta
B. JADWAL PELAKSANAAN PELATIHAN

1. Penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan II dan III Tahun 2022
diselenggarakan secara Blended learning (perpaduan pembelajaran melalui media E-Learning,
Video Converence dan Tatap Muka) yang dilaksanakan selama 74 hari kerja sebagai berikut :
Tanggal/
No Kegiatan Gel/Angk Metode
Penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS 2 Juni – 11 Blended
1 1/ I, II & III
Kabupaten Inramayu Agustus 2022 learning
Pelatihan Dasar CPNS 16 Juli – 27 Blended
2 Kabupaten Inramayu 2/ IV, V & VI
Agustus 2022 learning
Pelatihan Dasar CPNS 28 Juli – 8 Blended
3 Kabupaten Inramayu 3/VII, VIII & IX
Oktober 2022 learning
Pelatihan Dasar CPNS 8 September – 16 Blended
10 Kabupaten Inramayu 4/ X & XI
November 2022 learning

C. KETENTUAN PENYELENGGARAAN PELATIHAN

1. Pendaftaran calon peserta dan berkas kelengkapan persyaratan dilaksanakan online pada :
a. Alamat pendaftaran :
https://bit.ly/RegistrasiLatsarCPNSKabIndramayu1-6Tahun2022
 Latsar Angkatan : I, II & III dari tanggal, 15 Mei s.d. 27 Mei 2022
 Latsar Angkatan : IV, V & VI dari tanggal, 15 Mei 2022 s.d 10 Juni 2022
b. Alamat pendaftaran : https://bit.ly/RegistrasiLatsarCPNSKabIndramayu7-
11Tahun2022
 Latsar Angkatan : VII, VIII & IX dari tanggal, 15 Mei 2022 s.d 15 Juli 2022
 Latsar Angkatan : X & XI dari tanggal, 15 Mei 2022 s.d 31 Agustus 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik
(BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau memasukkan kode
pada Aplikasi TNDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

A01CEFC758
 2. Calon Peserta diwajibkan mengisi Biodata Calon Peserta dan Mengupload Kelengkapan
Dokumen sebagai berikut:
a. Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai CPNS;
b. Surat pernyataan melaksanakan tugas PPK Instansi Pemerintah asal Peserta;
c. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah;
d. Surat penugasan dari PPK Instansi pemerintah asal peserta :
e. Surat pernyataan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan
Dasar yang dituangkan dalam bentuk sebagaimana Format pada Lampiran ini.
f. Pas Photo Berwarna Latar Merah ukuran 3 x 4. pakaian putih polos berdasi warna hitam
3. Biaya Perjalanan Dinas dan uang saku pelatihan peserta dalam rangka Pelatihan Dasar CPNS
menjadi tanggung jawab instansi pengirim.
4. Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS dilaksanakan secara blended learning, sehingga
menuntut peserta untuk selalu terhubung dengan jaringan internet yang baik.
5. Selama proses pembelajaran pada tahap Distance Learning dan Tahap Klasikal peserta
dibebastugaskan dari pelaksanaan tugas keseharian dan wajib mengikuti seluruh rangkaian
pembelajaran yang dapat dilaksanakan dari tempat masing-masing peserta.
6. Peserta Pelatihan Dasar CPNS diwajibkan untuk melakukan konsultasi kepada Coach minimal
4 X pertemuan melalui sarana tatap muka atau sarana TI (e-learning, email, SMS, WAP dll).
7. Pakaian harian yang digunakan selama pembelajaran online adalah kemeja warna putih dan
polos berdasi warna gelap dan celana panjang /rok warna gelap.
8. Peserta Mengikuti Rangkaian Kegiatan Pelatihan Dasar CPNS serta melaksanakan pengisian
daftar hadir secara elektronik yang disediakan oleh penyelenggara.
9. Peserta wajib menjaga etika dalam pembelajaran online seperti tidak merokok, tidak menutup
aktivasi kamera pada saat virtual learning (syncronus) menggunakan aplikasi virtual meeting, dan
mengikuti arahan serta panduan dari penyelenggara pelatihan.
10. Peserta wajib mengikuti ketentuan lainnya yang tercantum pada Panduan Pelatihan serta
mengikuti arahan dari penyelenggara.

KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN KOMPETENSI MANAJERIAL,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik
(BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau memasukkan kode
pada Aplikasi TNDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

A01CEFC758
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS pada

Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat Golongan II dan III Tahun 2022

saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………………

Instansi : …………………………………………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan
Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat
ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ………………….2022

Yang Membuat Pernyataan,

materai
Rp.10.000,-

(..........................................................) NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik
(BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau memasukkan kode
pada Aplikasi TNDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

A01CEFC758
 BIODATA CALON PESERTA
PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PADA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
MANUSIA PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2022

DATA PRIBADI PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS

Nama Lengkap (berikut gelar
pendidikan)
NIP

Pangkat / Golongan

Jabatan
Angkatan
(sesuai daftar calon peserta)

Tempat & Tgl.Lahir

Jenis Kelamin

Alamat Rumah
Email : Telp/HP :

Pendidikan Terakhir Bidang Studi :

Agama

Status kawin

Catatan Riwayat Sakit

DATA INSTANSI
Nama Instansi

Alamat Kantor
Telepon : Fax : Email :

Nama Atasan Langsung / Mentor

Jabatan Atasan Langsung /
Mentor
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Dasar CPNS di BPSDM Provinsi Jawa Barat secara penuh dan
mengikuti semua ketentuan yang berlaku :
Untuk menjadi perhatian persyaratan yang harus dibawa: , 2022
1. Surat Keputusan tentang pengangkatan CPNS;
2. Surat Penugasan dari PyB atau PPK Instansi Pemerintah asal Peserta;
3. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah;
4. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan LATSAR yang dituangkan dalam bentuk pakta integritas, dan
5. Pas Photo Berwarna Latar Merah ukuran 3 x 4.
NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik
(BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau memasukkan kode
pada Aplikasi TNDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

A01CEFC758