KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDA YAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNlVERSlTAS HALU OLEO

FAKULTASPERTANIAN
Kampus Hijau Bumi Tridharma Anduonohu, Jalan H.E.A Mokodompit
Telp. (0401) 3191692-3193 405
Laman www.uho.ac.id

SURAT PERNYATAAN AKTIF KULlAU

Nomor: ,Sg '9-('}
/UN29.8.4/KM/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama NIP Dra. Sitti Jariah
Pangkat/Golongan 196303181986032001
Jabatao Pembina Tingkat I, IV/ b
Koordioator Tatausaha

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Avin Bakti Tisan lnowa
Nomor Stambuk DIDl20035
Tempat/tanggal lahir Kendari, 20 Oktober 200 I
Fakultas Pertanian
Jurusan/Prog. Studi flmu Tanah
Semester V (Lima)
LPK 3.04
Alamat JI. Gersamata
No. Hp 082292950190

Masih tetap mengikuti kegiatan akademik dan terdaftar sebagai mahasiswa pada semester GANJIL
Tahun Akademik 2022/2023 anak dari orang tualwali :
Nam a NIP/NRP Ahmad Yuni Djufri
Pangkat/Golongan 196809301988031003
Jabatan/Pekerjaan Pembina Tingkat, IVlb
lnstansi Guru
Alamat SMA Negeri 11 Landono
DesaPuao

Demik.ian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari temyata
tidak benar sehingga mengak.ibatkan kerugian Negara Republik Indonesia maka saya bersedia
menanggung segala kerugian tersebut.

Kendari, 7 Desember 2022