Gunungsitoli, Februari 2018

Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada :

Yth. Walikota Gunungsitoli
d/p. Kepala Dinas Pendidikan
Kota Gunungsitoli
di
Gunungsitoli

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : HALIMAH ZANDROTO

NIP : 19700830 201407 2 003
Jabatan / Golongan Ruang : Pengatur Muda / II-a
Jabatan : Pelaksana (Petugas Layanan Perpustakaan)
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Gunungsitoli Idanoi

Memohon kepada Bapak kiranya sudi memperkenankan saya untuk meningkatkan pendidikan saya dengan
melanjutkan Kuliah di STIE Pembda Nias Program Manajemen S-1 dengan harapan ilmu yang saya peroleh kelak
saya baktikan pada Pemerintah Kota Gunungsitoli.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisir.
2. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisir.
3. Fotocopy SPT terakhir yang telah dilegalisir.
4. Fotocopy Ijazah.
5. Fotocopy DP-3/SKP, 2 tahun terakhir yang telah dilegalisir.
6. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin.
7. Surat keterangan aktif kuliah dari STIE PEMBNAS NIAS.
8. Fotocopy kartu mahasiswa.
9. Surat pernyataan diatas materai bersedia mematuhi izin belajar yakni selama menjalankan
pendidikan tidak akan mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas pokok sehari-hari,
menanggulangi biaya pendidikan selama masih kuliah.

Demikian permohonan ini saya buat, atas pertimbangan Bapak sebelum dan sesudahnya, saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

HALIMAH ZANDROTO
NIP. 19700830 201407 2 003
 Jln. Pelud Binaka Km. 14.5 Desa Simanaere Kec. Gunungsitoli Idanoi, Kota Gunungsitoli

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN PNS

Nomor : 800/ /KEP/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. MELIARO GEA

NIP : 19680309 200701 1 004
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk.1 / III-d
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HALIMAH ZANDROTO

NIP : 19700830 201407 2 003
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda / II-a
Jabatan : Pelaksana (Petugas Layanan Perpustakaan)
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Gunungsitoli Idanoi

Belum pernah dijatuhi hukuman disiplin PNS menurut Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk pengurusan izin belajar.

Gunungsitoli, Februari 2018

Kepala Sekolah,

Drs. MELIARO GEA

PENATA Tk.1
NIP. 19680309 200701 1 004
 Jln. Pelud Binaka Km. 14.5 Desa Simanaere Kec. Gunungsitoli Idanoi, Kota Gunungsitoli

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /KEP/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. MELIARO GEA

NIP : 19680309 200701 1 004
Jabatan / Golongan Ruang : Penata Tk.1 / III-d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Gunungsitoli Idanoi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HALIMAH ZANDROTO

NIP
Tempat/Tanggal Lahir
Pangkat / Golongan Ruang
Pendidikan / Jurusan
Unit Kerja
: 19700830 201407 2 003
: Ilir, 30 Agustus 1970
: Pengatur Muda / II-a
: SMA / IPS
: SMP Negeri 1 Gunungsitoli Idanoi

Yang bersangkutan tersebut diatas telah nyata melaksanakan tugasnya sebagai pelaksana (petugas
pelayanan perpustakaan) pada SMP Negeri 1 Gunungsitoli Idaonoi dengan aktif dan penuh tanggung jawab.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk pengurusan
izin belajar.

Gunungsitoli, Februari 2018

Kepala Sekolah,

Drs. MELIARO GEA

PENATA Tk.1
NIP. 19680309 200701 1 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : HALIMAH ZANDROTO

NIP : 19700830 201407 2 003
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda / II-a
Jabatan : Pelaksana (Petugas Layanan Perpustakaan)
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Gunungsitoli Idanoi

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi, saya bersedia
memenuhi ketentuan izin belajar sebagai berikut :

1. Dalam melaksanakan pendidikan tidak akan mengganggu kelancaran tugas pokok sehari-hari.
2. Perkuliahan dilaksanakan diluar jam kerja.
3. Segala biaya saya tanggulangi sendiri.
4. Tidak menuntut penyesuaian ijazah.

Gunungsitoli, Februari 2018

Yang membuat pernyataan,

HALIMAH ZANDROTO
NIP. 19700830 201407 2 003