Lampiran 1 – Format Surat Lamaran TPM

…………….., ……………. 2023

Kepada Yth.
Ketua Tim Rekrutmen TPM P3-TGAI
Balai Wilayah Sungai Sumatera V Padang
Di
Padang

Berdasarkan pengumuman lowongan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) P3-TGAI Balai Wilayah Sungai
Sumatera V Padang Nomor :……….. tanggal……… 2023, dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
NIK : ………………………………………
No. HP dan Email : ……………………………………… / ………………………….
(Whatsapp)

Mengajukan lamaran untuk Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Balai Wilayah Sungai Sumatera V Padang Tahun Anggaran 2023. Sehubungan
dengan hal tersebut, bersama ini saya menyatakan bahwa :
1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja P3-TGAI Balai Wilayah Sungai Sumatera V Padang dan
bersedia tinggal dilokasi penugasan;
2. Tidak sedang dalam ikatan kontrak kerja, bukan berkedudukan sebagai PNS/PPPK/TNI/Polri, serta
tidak merangkap dikegiatan pendampingan lainnya;
3. Bersedia bekerja penuh waktu (fulltime) selama masa kontrak;
4. Bukan anggota/pengurus partai politik atau tim sukses pemilihan kepala daerah.
Sehubungan dengan adanya penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) P3-TGAI 2023 di Balai
Wilayah Sungai Sumatera V Padang, saya bermaksud mengajukan surat lamaran agar dapat bekerja ditempat
yang Bapak/Ibu pimpin. Sebagai bahan pertimbangan, saya melampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
a. Surat lamaran yang telah ditandatangani dan bermaterai (Lampiran - Form 1)
b. Kartu Tanda Penduduk
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
d. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran - Form 2)
e. Ijazah terakhir
f. Transkrip nilai
g. Surat Keterangan/Sertifikat Akreditasi Program Studi (jika ada)
h. Surat Pernyataan Kesediaan ditempatkan (Lampiran - Form 3)
i. Pakta Integritas bermaterai (Lampiran - Form 4)
j. Surat Pernyataan tidak akan menggugat hasil rekrutmen bermaterai (Lampiran - Form 5)
k. Surat keterangan pengalaman kerja (jika ada)
l. Surat Keterangan Kerja sebagai TPM P3TGAI BWS Sumatera V Padang (khusus untuk pelamar yang
sudah mempunyai pengalaman sebagai TPM pada Kegiatan P3-TGAI BWS Sumatera V Padang)
m. Sertifikat kursus/pelatihan keahlian terkait (jika ada)

Segala konsekuensi yang muncul dikemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang diberikan
akan menjadi tanggung jawab saya.
Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

Meterai Rp. 10.000

(…………………………..)
 Lampiran 2 – Format Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
1. Nama : ………………..
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………..
3. Jenis Kelamin : ……………….. Pas foto
4. Agama : ………………..
5. Status Perkawinan : ………………..
6. Alamat KTP : ………………..
7. Alamat Domisili : ………………..
8. No. HP (Whatsapp) : ………………..
9. Email : ………………..

II. PENDIDIKAN FORMAL

Sekolah/Institusi/
Periode (Tahun) Jurusan Jenjang Pendidikan
Universitas
(Tahun) …. – (Tahun) …

III. PENDIDIKAN NON FORMAL/SERTIFIKAT ATAU PELATIHAN

Tahun Lembaga/Instansi Keahlian

IV. RIWAYAT PENGALAMAN KERJA

Periode Instansi/Perusahaan Posisi

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

………. , ……………….. 2023

(…………………………..)
Nama Lengkap
 Lampiran 3 – Format Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………
NIK : …………………
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………
Pendidikan : …………………
Alamat KTP : …………………
Alamat Domisili : …………………

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga Pendamping Masyarakat
(TPM) Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran 2023 Balai Wilayah
Sungai Sumatera V Padang, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja pada wilayah kerja P3-TGAI di
Provinsi Sumatera Barat.

Apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini, saya bersedia diberhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………. , ……………….. 2023

Yang membuat pernyataan,

(…………………….)
 Lampiran 4 – Format Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :

Dalam rangka mengikuti seleksi penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran 2023 Balai Wilayah Sungai Sumatera V Padang
dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau
gratifikasi;
4. Bila melanggar Pakta Integritas ini, saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran 2023.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk melaksanakan komitmen tersebut.

………. , ……………….. 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 10.000

(…………………….)
 Lampiran 5 – Surat Pernyataan Tidak Menggugat Hasil Seleksi

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGGUGAT HASIL KEPUTUSAN SELEKSI

CALON TPM P3-TGAI TAHUN ANGGARAN 2023
BALAI WILAYAH SUNGAI SUMATERA V PADANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menggugat hasil rekrutmen serta akan menerima segala hasil
keputusan Panitia Seleksi Calon Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Balai Wilayah Sungai Sumatera V Padang Tahun Anggaran 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan pengaruh dari pihak
manapun.

………. , ……………….. 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 10.000

(…………………….)