KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN PURWOREJO

PENGUMUMAN
NOMOR: ....../PP.04.1-Pu/3306XXXXXX *)/2023
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) untuk
Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Purworejo mengundang Warga
Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai berikut:
Persyaratan Pantarlih:
a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan Surat
Pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
partai politik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari pengurus partai politik
yang bersangkutan;
d. berdomisili dalam wilayah kerja;
e. mampu secara jasmani dan rohani;
f. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
g. tidak menjadi anggota partai politik, atau tidak lagi menjadi anggota partai politik
paling singkat 5 (lima) tahun;

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat Pendaftaran sebagai calon Pantarlih, dengan format sebagaimana tercantum
dalam Lampiran I;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir atau Surat
keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
d. Surat Pernyataan dalam satu dokumen, dengan format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran II;
e. Surat Keterangan Sehat dari rumah sakit, puskesmas atau klinik yang mencantumkan
hasil pemeriksaan tensi darah, kadar gula darah, dan kolestrol, atau Surat
Keterangan Sehat dari rumah sakit, puskesmas atau klinik yang dilampiri dengan hasil
pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan kadar gula darah, dan kolestrol;
f. Daftar Riwayat Hidup dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran III;
g. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling singkat
5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
 h. Pas Foto Berwarna 4x6.
i. Surat Pernyataan bermaterai yang memuat informasi bahwa nama dan identitas calon
Pantarlih digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang bersangkutan, dengan
format sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV (bagi calon Pantarlih yang nama dan
identitasnya digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang bersangkutan)

Kelengkapan dokumen persyaratan disampaikan secara langsung kepada PPS Desa

….. paling lambat tanggal 31 Januari 2023 jam 16.00 WIB.
Alamat :
Kontak :
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Dikeluarkan di Purworejo
pada tanggal 26 Januari 2023

a.n. Ketua KPU Kabupaten Purworejo

Ketua PPS Desa …………..…….,

(……………………………)

(tanpa gelar)

Ket :
*) Kode Kecamatan dan Desa
 Lampiran I
Pengumuman Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan/Desa ............................
Nomor : ....../PP.04.1-Pu/3306XXXXXX *)/2023
Tanggal : 26 Januari 2023

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH KABUPATEN PURWOREJO
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………….............…..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/….....……
Tahun Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………...............…
Alamat :…………………………….................…………………..
………………………………………………………....…..
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Desa …….. berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih PPS Desa ……… Nomor
....../PP.04.1-Pu/3306XXXX *)/2023 tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil
Walikota.

……………, …….…………….. 2023

Pendaftar,

(……………………………)
 Lampiran II
Pengumuman Panitia Pemungutan Suara
Desa ............................
Nomor : ....../PP.04.1-Pu/3306XXXXXX *)/2023
Tanggal : 26 Januari 2023

SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………….............…..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/….....……
Tahun Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………...............…
Alamat :…………………………….................…………………..
………………………………………………………....…..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Desa
………:
1. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
2. Sehat secara rohani;
3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5
(lima) tahun terakhir;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih Desa ……

……………, …….…………….. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(……………………………)
 Lampiran III
Pengumuman Panitia Pemungutan Suara
Desa ............................
Nomor : ....../PP.04.1-Pu/3306XXXXXX *)/2023
Tanggal : 26 Januari 2023

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANTARLIH FOTO
4X6
KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN ………………………………
KELURAHAN/ DESA .................................................

1. Nama : …………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : …………………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….
5. Alamat : …………………………………………………………….
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : …………………………………………………………….
c. Jumlah Anak : …………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ……………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ……………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalam Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun

…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun

……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPS.

……………, …….…………….. 2023

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 Lampiran IV
Pengumuman Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan/Desa ............................
Nomor : ....../PP.04.1-Pu/3306XXXXXX *)/2023
Tanggal : 26 Januari 2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Nomor KTP/NIK :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Usia :
5. Jenis Kelamin :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama dan identitas saya telah
digunakan partai politik tanpa sepengetahuan atau persetujuan saya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata di
kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………, …….……………..2023
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(……………………………)