Makassar ,31 Maret 2023

Kepada Yth.
Panitia Tim Seleksi Tenaga Pendamping Masyarakat P3-
TGAI Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang
Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan pengumuman lowongan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) P3-TGAI Balai Besar
Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang Nomor: KP 02.01-Au9/49 tanggal 28 Maret 2023, dengan
ini saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Raden Nayu Annisa R. TJIE, S.T

Tempat/ Tgl lahir : Ujung Pandang, 13 Desember 1999
Alamat : Jl. Cakalang No.54
No. KTP : 7371085312990002
NPWP : 63.642.396.6-801.000
No. HP : 0853 4793 0983

Mengajukan lamaran untuk Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) dalam kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) BBWS Pompengan Jeneberang Tahun
Anggaran 2023. Sehubung dengan hal tersebut, bersama ini saya menyatakan bahwa:
1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja P3-TGAI BBWS Pompengan Jeneberang
dan menetap di lokasi penugasan selama kegiatan berlangsung;
2. Tidak sedang dalam ikatan kontrak kerja, bukan Pegawai Negeri (PNS/TNI/Polri), serta
tidak merangkap di kegiatan pendampingan lainnya
3. Bersedia bekerja penuh waktu (fulltime) selama masa
kontrak.
4. Bukan anggota partai politik atau tim sukses pemilihan kepala
pemerintahan.

Sehubungan dengan adanya penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3 -

TGAI
2023 di Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang yang Bapak/Ibu pimpin, saya
bermaksud mengajukan surat lamaran agar dapat bekerja di tempat yang Bapak/Ibu pimpin. Sebagai
bahan pertimbangan Bapak/Ibu, saya melampirkan berkas-berkas sebagai berikut:
1. Pas Foto ukuran 4x6 = 2 lembar (latar warna merah)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Legalisir Ijazah Terakhir
5. Legalisir Transkrip
6. SKCK yang masih berlaku (setelah dinyatakan lulus seleksi)
7. Surat Bebas Narkoba, Psikotropika, dan Zat Aditif lainnya (setelah dinyatakan lulus seleksi)
8. Surat Keterangan Sehat Jasmani & Surat Keterangan Tidak Hamil (Khusus Perempuan)
9. Sertifikat Vaksin atau Surat Keterangan Terkait Vaksin
10. Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Di Mana Saja
11. Pakta Integritas
12. Surat Pernyataan Tidak Terikat Kontrak dengan Instansi Lain.
13. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Menikah Selama Kontrak.
14. Surat Keterangan Pengalaman Kerja.
15. Sertifikat kursus/pelatihan keahlian terkait *)

Segala konsekuensi yang timbul akibat informasi dan data yang diberikan tidak benar akan menjadi
tanggung jawab saya. Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak/ Ibu saya
ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

M.10

Keterangan (Raden Nayu Annisa R. TJIE, S.T)

*) Jika ada
 DAFT AR RIWAYAT
HIDUP
Curriculum Vitae

I Data Pribadi
1. Nama : Raden Nayu Annisa R. TJIE, S.T
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 13 Desember 1999
3 Jenis Kelamin : Perempuan
.
4. Agama : Islam
5. Status Pernikahan : Belum Menikah
6. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
7. Alamat KTP : Jl. Cakalang No.54
8. Alamat Domisili Sekarang : Jl. Cakalang No.54
9. No.Telepon/HP (Whatsapp) : 0853 4793 0983
10. Email : radennayuannisartjie@gmail.com

II. Pendidikan Formal

Periode Sekolah/Institusi/ Jurusan Jenjang
(Tahun) Universitas Pendidikan
2006 - 2011 SD Hang Tuah SD
2011 - 2014 SMPN 05 Makassar SMP
2014 - 2017 SMAN 04 Makassar IPA SMA
2017 - 2023 Universitas Muslim Indonesia Teknik Sipil S.1

III. Pendidikan Non Formal/Sertifikat atau Pelatihan

Tahun Lembaga/Instansi Keahlian

IV. Riwayat Pengalaman Kerja

Periode Instansi/Perusahaan Posisi

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Makassar, 31 Maret 2023

(Raden Nayu Annisa R. TJIE, S.T)

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Raden Nayu Annisa R. TJIE, S.T

NIK : 7371085312990002

Tempat dan tanggal lahir : Ujung Pandang, 13 Desember 1999

Pendidikan : S. 1 (Teknik Sipil)

Alamat : Jl. Cakalang No.54

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga
Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2023 di Balai Besar Wilayah Sungai
Pompengan Jeneberang, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh
wilayah Provinsi Sulawesi Selatan.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dan
mendapat sanksi sesuai ketentuan pihak Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan
Jeneberang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

M.10

( Raden Nayu Annisa R. TJIE, S.T )

 PAKTA
INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah

ini:

Nama : Raden Nayu Annisa R. TJIE, S.T

NIK : 7371085312990002

Tempat/ tanggal lahir : Ujung Pandang, 13 Desember 1999

Pendidikan : S. 1 (Teknik Sipil)

Alamat : Jl. Cakalang No.54

Dalam rangka mengikuti Seleksi penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat

(TPM) kegiatan P3-TGAI 2023 di Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan
Jeneberang, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dan dapat dikategorikan sebagai
suap dan/ atau gratifikasi;
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat
indikasi praktik KKN;
5. Bersedia melakukan tugas sebagai TPM sesuai kontrak yang berlaku;
6. Bila melanggar Pakta Integritas ini, saya menerima keputusan panitia
untuk membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan
Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2023 hingga
pelaksanaan kegiatan P3-TGAI 2023.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk
melaksanakan komitmen tersebut.
Makassar, 31 Maret 2023
Yang membuat pernyataan,

(Raden Nayu Annisa R. TJIE, S.T)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Raden Nayu Annisa R. TJIE, S.T

Tempat dan tanggal lahir : Ujung Pandang, 13 Desember 1999

Pendidikan : S. 1 (Teknik Sipil)

Alamat : Jl. Cakalang No.54

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya:

1. Pada saat ini sampai selesai Proses Seleksi Pengadaan TPM P3-TGAI Tahun
Anggaran 2023 tidak terikat kontrak/ ikatan kerja dengan pihak manapun;
2. Apabila dinyatakan lulus sebagai TPM bersedia untuk tidak terikat kontrak/ikatan
kerja dengan instansi pemerintah maupun instansi swasta selama masa kontrak
kerja pada Kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran 2023;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/ PNS, Calon/ Anggota TNI/ Polri;
4. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
5. Akan melakukan tugas sebagi TPM dengan penuh tanggung jawab sesuai
ketentuan yang berlaku;
6. Tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia digugurkan dalam semua
tahapan seleksi dan apabila saya diterima menjadi Tenaga Pendamping Masyarakat
(TPM) pada kegiatan P3-TGAI 2023 di Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan
Jeneberang dan tidak memenuhi persyaratan ini, maka saya bersedia diberhentikan
dan menerima sanksi sesuai ketentuan pihak Balai Besar Wilayah Sungai
Pompengan Jeneberang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

M.10

( Raden Nayu Annisa R. TJIE, S.T )

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH SELAMA KONTRAK
KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Raden Nayu Annisa R. TJIE, S.T

Tempat dan tanggal lahir : Ujung Pandang, 13 Desember 1999

Pendidikan : S. 1 (Teknik Sipil)

Alamat : Jl. Cakalang No.54

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga

Pendamping Masyarakat (TPM) pada kegiatan P3-TGAI 2023 di Balai Besar Wilayah

Sungai Pompengan Jeneberang, saya bersedia untuk tidak menikah selama

melaksanakan tugas sebagai Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM).

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dan

mendapat sanksi sesuai ketentuan pihak Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan

Jeneberang. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

M.10

( Raden Nayu Annisa R. TJIE, S.T )

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Raden Nayu Annisa R. TJIE, S.T

Tempat dan tanggal lahir : Ujung Pandang, 13 Desember 1999

Pendidikan : S. 1 (Teknik Sipil)

Alamat : Jl. Cakalang No.54

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut biaya yang

telah kami keluarkan untuk keperluan semua dokumen atau berkas-berkas administrasi

selama proses pelaksanaan kegiatan P3-TGAI 2023 di Balai Besar Wilayah Sungai

Pompengan Jeneberang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

M.10

(Raden Nayu Annisa R. TJIE, S.T)