Mataram, 1 Maret 2022

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Tenaga Pendamping Masyarakat P3-TGAI
Satuan Pelaksanaan Kegiatan O&P SDA I
Satker O&P SDA Nusa Tenggara I
Balai Wilayah Sungai Nusa Tenggara I

Berdasarkan pengumuman lowongan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) P3-TGAI Balai

Wilayah Sungai Nusa Tenggara I Nomor:UM.02.09/OPSDA I/451/2022 tanggal 25 Februari
2022, dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Bayan Hartono

Tempat/Tgl lahir : Lingkok Bunut, 31 Desember 1989
Alamat : Lingkok Bunut Timur Desa Lekor Kec. Janapria
Kab. Lombok Tengah
No. KTP : 5202073112890140
NPWP : 91.300.625.0-915.000
No. HP : 082 342 347 167

Sehubungan dengan adanya penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan

P3-TGAI 2022 di Balai Wilayah Sungai Nusa Tenggara I yang Bapak/Ibu pimpin, saya
bermaksud mengajukan surat lamaran agar dapat bekerja di tempat yang Bapak/Ibu pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, saya melampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Daftar Riwayat Hidup

2. Surat Pernyataan Kesediaan ditempatkan
3. Pakta Integritas bermaterai Rp.10.000,-
4. Surat Pernyataan bermaterai Rp.10.000,-
5. Foto Copy KTP/Surat Keterangan Domisili
6. Pas Foto ukuran 4x6 = 2 lembar (background warna merah)
7. Foto Copy NPWP
8. Foto Copy Ijazah terakhir
9. Foto Copy Transkrip
10. Foto Copy Surat Ijin Mengemudi/SIM C yang masih berlaku
11. Surat Keterangan Sehat Jasmani yang masih berlaku dari Rumah Sakit/
Puskesmas/Dokter setempat (per tanggal setelah keluarnya pengumuman ini)
12. Surat Keterangan Pengalaman Kerja / Kontrak Kerja sejenis (minimal 2 tahun)
13. Sertifikat kursus/pelatihan keahlian terkait *)

Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data
yang diberikan akan menjadi tanggungjawab saya.
Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Bayan Hartono)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CURRICULUM VITAE

I. Data Pribadi

1. Nama : Bayan Hartono

2. Tempat & Tanggal : Lingkok Bunut, 31 Desember 1989
Lahir
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status Pernikahan : Kawin
6. Warga Negara : Indonesia
7. Alamat KTP : Lingkok Bunut Timur Desa Lekor Kec.
Janapria Kab. Lombok Tengah
8. Alamat Sekarang : Jln. Prambanan No. 21 Kel. Sapta
Marga Kec. Cakranegara Kota
Mataram
9. No. Telepon / HP : 082 342 347 167
10. Email : bayanhartono2@gmail.com

II. Pendidikan Formal

Periode Jenjang
Sekolah/Institusi/Universitas Jurusan
(Tahun) Pendidikan
1996 s/d 2002 SDN :Lingkok Bunut SD
2002 s/d 2005 MTs Nurul Hakim SMP
2005 s/d 2008 MA Nurul Hakim IPS SMA/SMK
2008 s/d 2012 STEI Yogyakarta Manajemen S1
Perbankan dan
Keuangan Syariah

III. Pendidikan Non Formal/Sertifikat atau Pelatihan

Periode Lembaga / Instansi Keahlian

IV. Riwayat Pengalaman Kerja

Periode Instansi / Perusahaan Posisi
(Tahun)
2019 s/d 2019 BWS NT I, Satker O & P SDA Tenaga Pendamping Masyarakat
NT I (TPM)
2020 s/d 2020 BWS NT I, Satker O & P SDA Tenaga Pendamping Masyarakat
NT I (TPM)
2021 s/d 2021 BWS NT I, Satker O & P SDA Tenaga Pendamping Masyarakat
NT I (TPM)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Mataram, 2 Maret 2022

(Bayan Hartono)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bayan Hartono
NIK : 5202073112890140
Tempat dan tanggal lahir : Lingkok Bunut, 31 Desember 1989
Pendidikan : S1 (Ekonomi Manajemen Perbankan)
Alamat : Lingkok Bunut Timur Desa Lekor Kec. Janapria Kab. Lombok
Tengah

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga
Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2022 di Balai Wilayah Sungai Nusa
Tenggara I, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh wilayah pulau
Lombok.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mataram, 1 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

(Bayan Hartono)
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bayan Hartono
NIK : 5202073112890140
Tempat dan tanggal lahir : Lingkok Bunut, 31 Desember 1989
Pendidikan : S1 (Ekonomi Manajemen Perbankan)
Alamat : Lingkok Bunut Timur Desa Lekor Kec. Janapria Kab. Lombok
Tengah

Dalam rangka mengikuti Seleksi penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)

kegiatan P3-TGAI 2022 di Balai Wilayah Sungai Nusa Tenggara I, dengan ini menyatakan
bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai
suap dan/atau gratifikasi;
4. Bila melanggar Pakta Integritas ini, saya menerima keputusan panitia untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Tenaga
Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2022.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk melaksanakan
komitmen tersebut.

Mataram, 1 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

(Bayan Hartono)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bayan Hartono
Tempat dan tanggal lahir : Lingkok Bunut, 31 Desember 1989
Pendidikan : S1 (Ekonomi Manajemen Perbankan)
Alamat : Lingkok Bunut Timur Desa Lekor Kec. Janapria Kab. Lombok
Tengah

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Pada saat ini sampai selesai Proses Seleksi Pengadaan TPM P3-TGAI Tahun
Anggaran 2022 tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi pemerintah maupun
instansi swasta;
2. Apabila lulus sebagai TPM bersedia untuk tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan
instansi pemerintah maupun instansi swasta selama masa kontrak kerja pada
Kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran 2022;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri;
4. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia digugurkan dalam semua
proses seleksi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM), dan apabila saya diterima menjadi
Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2022 di Balai Wilayah Sungai
Nusa Tenggara I dan tidak memenuhi persyaratan ini, maka saya bersedia berhentikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mataram, 1 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

(Bayan Hartono)