Lampiran 1.

Biodata Ketua dan Anggota yang Ditandatangani

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Alexandry Maruly Tambunan
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Manajemen
4 NIM 180611022199
5 Tempat dan Tanggal Lahir Lopana, 30 Juni 2001
6 Alamat E-mail Alexandrytambunan001@gmail.com
7 Nomor Telpon / HP 081344644111

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1. Bedah Calon Emiten Panitia Perlengkapan dan
(Panitia, Unsrat) Inventory
2.

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM – PI.

Manado, Tanggal-Bulan-Tahun
Ketua/Anggota Tim
 Tanda Tangan (Asli TT Basah)
(Nama lengkap)

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota yang Ditandatangani

D. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Brindy Regita Da Silva
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Manajemen
4 NIM 18061102210
5 Tempat dan Tanggal Lahir Manado, 25 November 2000
6 Alamat E-mail brindydasilva25@gmail.com
7 Nomor Telpon / HP 081243486440

E. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

F. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM – PI.
 Manado, Tanggal-Bulan-Tahun
Ketua/Anggota Tim

Tanda Tangan (Asli TT Basah)

(Nama lengkap)

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS EKOONOMI DAN BISNIS
Alamat : Kampus UNSRAT Bahu Manado 95115

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Alexandry Tambunan
NIM : 18061102199
Program Studi : Manajemen
Fakultas : Ekonomi Dan Bisnis

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM-PI saya dengan judul ……… yang diusulkan untuk
tahun anggaran 2021 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau
sumber dana lain.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Manado, Tanggal-Bulan-Tahun

Yang Menyatakan,

Materai Rp.10.000,-
 Tanda Tangan (Asli TT Basah)

(Nama Lengkap)
NIM.

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Sofyan Mantulangi
Pimpinan Mitra : Kelompok Bima Sejahtera
Bidang Kegiatan : Perikanan
Alamat : .Desa Kema III, Kab. Minahasa Utara

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan PKM-
Penerapan Iptek (PKM-PI)

Nama Ketua Tim Pengusul : Alexandry Maruly Tambunan

Nomor Induk Mahasiswa : 18061102210
Program Studi : Manajemen
Nama Dosen Pendamping : Dr. Rudy Steven Wenas, SE, MM
Perguruan Tinggi : Universitas Sam Ratulangi

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan Pelaksana
Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Manado, 05 Maret 2021

Yang Menyatakan,

(Sofyan Mantulangi)