SURAT PERMOHONAN

BANTUAN PENGABDIAN UNTUK 2000 GURU NGAJI DI JAWA BARAT

Kepada Yth.
Ketua BAZNAS Provinsi Jawa Barat
Jl.Soekarno-Hatta No.458,
Bandung Kidul, Bandung 40266

Assalamualaikum warohmatullahi waborakatuh

Dengan ini mengajukan permohonan kepada BAZNAS Provinsi Jawa Barat agar
mendapatkan Bantuan Pengabdian untuk tidak mampu.
Nama MDTA / TPQ :

Bantuan dari Baznas Jabar dapat di transfer ke :

Nama Bank :
Nomor Rekening :
Atas nama :

Sebagai pertimbangan, saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Surat kelengkapan data
2. Surat pernyataan komitmen
3. Izin Operasional TPQ
4. Daftar Pengurus TPQ
5. Lokasi TPQ
6. Foto Bersama guru yang di ajukan
7. Foto Aktifitas TPQ
8. Foto surat keterangan aktif mengajar dan usia guru
9. Daftar calon penerima manfaat (data Guru)
10. Scan KTP dan data guru ngaji yang diajukan
11. Foto buku rekening dan Foto KTP pemilik rekening TPQ

Demikian surat permohonan ini, atas bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.

November 2020
Ketua Dkm Sektetaris MDTA/TPQ Ketua MDTA/TPQ

tanda tangan & stempel tanda tangan & stempel

( ) ()
 FORMULIR KELENGKAPAN DATA

1. Nama MDTA / TPQ pengaju :

2. Nama Ketua MDTA / TPQ :
3. Nomor WhatsApp :
4. Alamat Lengkap MDTA / TPQ :
5. Kabupaten/Kota :
6. Kecamatan :
7. Desa/Kelurahan :
8. Jumlah Murid/Santri :
9. Jumlah Guru :
10. Rata-rata gaji guru :
11. Jumlah Guru berpenghasilan dibawah 2 juta (suami+Istri) :

Bahwa data tersebut diatas adalah benar adanya sesuai kondisi, tanpa ada rekayasa. Dan
kami bertanggungjawab atas data di atas sesuai hukum yang berlaku.

November 2020
Ketua DKM Sekretaris MDTA/TPQ Ketua MDTA/TPQ

tanda tangan & stempel tanda tangan & stempel

 SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN

Komitmen Pendaftaran :
1. ​BAZNAS Jawa Barat berhak secara penuh memilih dan menetapkan MDTA/TPQ terpilih
mendapatkan program ini, dengan pertimbangan keadilan, pemerataan, prioritas
transparan, dan professional.
2. ​BAZNAS Jawa Barat akan mengutamakan pengajuan yang jujur sesuai data dilapangan,
tingkat kebutuhan dan aktivitas pengajaran.
3. ​Bagi pengaju yang belum terpilih akan berkomitmen : berlapang dada, ikhlas, ridho dan
tidak melakukan tindakan yang berlebihan

Komitmen Penyaluran :
1. Digunakan sesuai sebagaimana tercantum di proposal/surat pengajuan diawal.
2. Disalurkan kepada penerima manfaat yang memenuhi syarat asnaf zakat.
3. Berkomitmen tidak disalurkan untuk: berlawanan hukum, politik praktis, SARA dll.
4. Pada publikasi kegiatan terdapat branding logo BAZNAS Provinsi Jawa Barat
5. Mengirimkan laporan kegiatan maksimal 30 hari setelah dana diterima
6. Laporan kegiatan sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Laporan kegiatan (waktu, lokasi, bentuk aktifitas)
b. Daftar penerima manfaat/peserta, berbentuk absensi tanda tangan
c. Bukti kwitansi asli, dengan minimal sejumlah dana yang diterima
d. Foto-foto kegiatan (minimal 10 foto)
7. Kegiatan penyaluran di posting di sosial media dengan tag sosmed Baznas Jabar :
instagram@baznasjabar, facebook@baznasjawabarat, twitter@baznasjabar,
8. Laporan dikirimkan ke BAZNAS Provinsi Jawa Barat : Jl. Soekarno Hatta No 458
Bandung 40266 Telp. (022) 8731-5606, atau diemail : program@baznasjabar.org, WA
ke : 0811230193
9. Apabila laporan tidak dikirimkan, bersedia dievaluasi dan penghentian kerjasama
kedepannya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai bukti administrasi penyaluran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

, November 2020

Ketua DKM Sekretaris MDTA/TPQ Ketua MDTA/TPQ

tanda tangan & stempel tanda tangan & stempel

 DAFTAR CALON
DAFTAR PENERIMA MANFAAT

N Nama No Usia Lama Gaji Pendapat Keteranga

o Lengkap Guru HP Mengajar bulanan an n
*(thn - (suami+Is Aktif
thn) tri) Mengajar
Foto KTP Pemilik Rekening Tabungan
FOTO BERSAMA GURU YANG DI AJUKAN
FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN MDTA/TPQ
FOTO DOKUMENTASI KONDISI MDTA / TPQ
Foto Stuktur Kepengurusan MDTA /TPQ dan No wa

Foto Surat Legalitas / Ijin MDTA/ TPQ