PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
Jalan dr. Soebandi No. 29 Kotak Pos 181 Telp. (0331) 487028
JEMBER

NOTA VERIFIKASI ADMINISTRASI DANA HIBAH BANTUAN INSENTIF BAGI

GURU TIDAK TETAP PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (TK, KB, TPA dan SPS)
KABUPATEN JEMBER TAHUN ANGGARAN 2023
Nomor : 421.9/xxxx/310/2023

Pada hari ini xxxxxxxxxxTanggal xxxxxxxxxx bulan Desember Tahun Dua ribu dua puluh tiga
telah kami lakukan Verifikasi Adminstrasi :
Pencairan Keuangan dari :
1. Nama Penerima Dana :
SRIMUACH MUACH
2. Jabatan / Satuan PAUD Penerima Dana :
Kepala TK. Bla Bla Bla
3. NPSN :
68975609
4. Alamat Satuan PAUD :
Jl. xxxxxxxxx No.xx RT.xxx RW.xxx
Desa. xxxxxxxx Kec. Xxxxxxx Kab. Jember
5. Jumlah anggaran sesuai dengan SK. Bupati : Rp. 2.880.000,-
6. Jumlah/rincian dana yang diminta saat ini : 2 orang x @ Rp.480.000,- x 3 bulan
= Rp. 2.880.000,-
7. Bagian Bulan : Oktober, November dan Desember
8. Jumlah/rincian dana yang diterima sebelumnya : Rp. jumlah total januari s/d september,-
9. Sisa Anggaran : Rp. 0,-
10. Kode Rekening Belanja : 5.1.05.05.01.0001 Belanja hibah uang
kepada Badan dan Lembaga yang bersifat
Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang dibentuk
berdasarkan Peraturan Perundang-
undangan.
11. Kode Kegiatan Uraian Belanja : 1.01.02.2.03.15 Penyediaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan bagi Satuan PAUD
12. Nama Bank Penyaluran Dana : Bank Jatim
13. Nomor dan Nama Rek. Bank Penerima Dana : 003222922 / TK. Bla Bla Bla
14. Nomor NPWP dan Nama NPWP Satuan PAUD : 32442-242-242 / TK. Bla Bla Bla
15. Nomor SPP :-
Dokumen yang telah kami Verifikasi Adminstrasi adalah sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Pencairan Dana Yang ditandatangani oleh

Kepala/Pengelola/penerima Dana.
2. Pakta Intregitas dalam rangkap cukup dan asli bermaterai yang ditandatangani
oleh Kepala/Pengelola/Dokumen lain yang dipersamakan.
3. RAB/Usulan/Proposal/rencana penggunaan dana/Dokumen lain yang dipersamakan
yang ditandatangani oleh Kepala/Pengelola/penerima dana.
4. Foto Copy SK/Susunan Pengurus.
5. Foto Copy surat persetujuan Bupati atau Pejabat Yang ditunjuk.
6. Naskah Perjanjian Hibah daerah (Untuk Belanja Hibah).
7. Kwitansi dalam rangkap yang cukup dan bermatrai.
8. Foto copy nomor rekening bank lembaga/penerima dana.
9. Foto copy kartu identitas penerima dana.
10. Foto copy NPWP.