PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Mayor Saur H. Purba Komplek Perkantoran Bukit Inspirasi Dolok Sanggul
Telp. (0633) 31101, 31104, Fax (0633) 31101, 31103, 31744
Website : http://www.humbanghasundutankab.go.id

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

(SPJM)
Nama : Dra. CHIRISTINA CLARA EVELINE, M.AP
Jabatan : Kepala Dinas
Alamat : Dolok Sanggul
No. Hp : 085371222271
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia bertanggung jawab memonitoring dana Operasional PK21 dari Perw. BKKBN
Prov. Sumatera Utara yang telah ditransfer kepada Manajer tersalurkan secara benar ke
seluruh Kader Pendata, Manajer Pengelola, Manajer Data dan Supervisor sesuai dengan
jumlah keluarga yang didata.
2. Bersedia memberikan klarifikasi jika dibutuhkan oleh pihak pemeriksa.
3. Bersedia bertanggung jawab atas penggunaan uang/barang dan /jasa yang diterima dan
wajib menyampaikan laporan-laporan pertanggung jawaban penggunaannya kepada
kepala daerah jika diperlukan/diminta sesuai dengan pasal 133 ayat (2) Peraturan
Menteri Dalam Negeri No. 13 tahun 2006 tanggal 15 Mei 2006 tentang pedoman
pengelolaan keuangan daerah, penerima subsidi, hibah, bantuan sosial dan bantuan
keuangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

2021

Kepala Dinas

Materai

10.000

Dra. CHIRISTINA CLARA EVELINE, M.AP

PEMBINA TK. I
NIP. 19650114 199903 2 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

 (SPTJM)

Nama : NURLELI MENTOSARI SILABAN

Jabatan : Manajer Pengelola/Manajer Data* (pilih salah satu)
Kecamatan : POLLUNG
Alamat : POLLUNG
Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia bertanggung jawab mendistribusikan 100% dana Operasional PK21 dari Perw. BKKBN
Prov. Sumatera Utara yang telah diterima dalam rekening pribadi saya di:
Nomor Rekening : 32102090049734
Atas Nama : NURLELI MENTOSARI SILABAN (sesuai dengan nama yang membuat
pernyataan)
Bank : BANK SUMUT
kepada para Kader Pendata, Manajer Data/Manajer Pengelola, dan Supervisor paling lambat 2
(dua) minggu setelah operasional diterima di nomor rekening tersebut di atas.
2. Adapun besaran biaya operasional yang akan saya distribusikan ke lapangan adalah sebagai
berikut:
• Menejer Data : 1 Kecamatan = Rp 242.500,-
• Menejer Pengelola : 1 Kecamatan = Rp 427.500,-
• Supervisor : 13 desa/kel x Rp 400.000,- = Rp 5.044.000,-
• Kader Pendata Formulir : …… kk x 4.000,- = Rp
• Kader Pendata Smartphone : 4867 kk x 5.000,- = Rp 23.604.950,-
• Tim Entri Laporan : …… kk x 1.500,- = Rp
TOTAL Rp 29.318.950
(total biaya operasional yang ditransfer oleh Perw. BKKBN Prov. Sumut dan yang akan saya
distribusikan adalah sesuai SPJ yang telah dipotong pajak)
3. Bersedia memberikan klarifikasi jika dibutuhkan oleh pihak pemeriksa.
4. Bersedia bertanggung jawab atas penggunaan uang/barang dan /jasa yang diterima dan wajib
menyampaikan laporan-laporan pertanggung jawaban penggunaannya kepada kepala daerah
jika diperlukan/diminta sesuai dengan pasal 133 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri No.
13 tahun 2006 tanggal 15 Mei 2006 tentang pedoman pengelolaan keuangan daerah, penerima
subsidi, hibah, bantuan sosial dan bantuan keuangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

2021
Menejer Pengelola
Materai
10.000

NURLELI MENTOSARI SILABAN

NIP. 19801022 201406 2 002

SURAT PERNYATAAN KADER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
No. Hp :
Alamat :
Wilayah Kerja PK21 :

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya mampu dan bersedia untuk menjadi Kader
Pendata PK21 yang bertugas untuk mendata keluarga yang ada di wilayah kerja saya.

Demikian surat pernyataan ini diperbuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………, Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

(………………………………………………….........)

SURAT PERNYATAAN
JUMLAH KELUARGA YANG BERDOMISILI DI LAPANGAN
LEBIH SEDIKIT DARIPADA YANG ADA DI TARGET PEMETAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama :
NIP :
Jabatan :
Menyatakan bahwa pada pemetaan awal target keluarga yang akan didata di
Desa/Kelurahan ________________, Kecamatan ______________________, Kabupaten
__________________, adalah sebesar _________ (_______) keluarga. Adapun jumlah tersebut
bersumber dari _______________________ (capil/desa/kepling/kadus/dll). Namun setelah
didata sejak tanggal 1 April – 31 Mei, di daerah tersebut di atas hanya ada _________ (_______)
keluarga.
Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Camat Pollung Yang membuat pernyataan

1. SK Manajer Pengelola, SK Manajer Data, SK Supervisor dan SK Kader Pendata

2. Biodata Manajer Pengelola, Manajer Data, Supervisor, Kader Pendata yang ditunjukkan
dengan fotocopy KTP

3. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi tenaga Manajer Pengelola, Manajer Data,

Supervisor, Kader Pendata
4. Untuk Supervisor dilengkapi dengan 1 (satu) berkas rekapitulasi desa/kelurahan sesuai
lampiran nomor 3, yang dapat didownload melalui link
https://portalpk21.bkkbn.go.id/laporan/rekapitulasi?mid=12

Dengan mengisi data sebagai berikut

Periode Pendataan : 2021
Jenis Rekapitulasi : Desa/Kel
Provinsi : Sumatera Utara
Kabupaten/Kota : Humbang Hasundutan
Kecamatan : Pollung
Desa/Kel :

5. Untuk Manajer Data dan Manajer Pengelola dilengkapi dengan 1 (satu) berkas
rekapitulasi kecamatan sesuai lampiran nomor 2, yang dapat didownload melalui link
https://portalpk21.bkkbn.go.id/laporan/rekapitulasi?mid=12

Dengan mengisi data sebagai berikut

Periode Pendataan : 2021
Jenis Rekapitulasi : Kecamatan
Provinsi : Sumatera Utara
Kabupaten/Kota : Humbang Hasundutan
Kecamatan : Pollung