SURAT PERNYATAAN

GURU PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN (TAMSIL)

DANA TRANSFER DAERAH SEMESTER I (SATU) TAHUN 2019

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
2. NIP :
3. NUPTK :
4. NPWP :
5. Tempat Tanggal Lahir :
6. Pangkat / Golongan :
7. Unit Kerja :
8. Jabatan :
9. Jumlah Jam Mengajar/Minggu :
10. Alamat Rumah :

11. Telp/HP :

Dengan ini menyatakan :

1. Berkas dan Data yang diberikan benar, dan sesuai dengan entri pada DAPODIK.
2. Saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran DATA dan berkas tersebut
3. Apabila dokumen dan pelaksanaan Proses Belajar Mengajar ternyata tidak benar, maka saya
bersedia untuk mengembalikan tunjangan profesi Guru (TPG) dan Tambahan Penghasilan
(TAMSIL) yang sudah diterima ke Kas Negara dan mempertanggungjawabkan secara
hukum.
4. Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Merigi, April 2019

Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan
Meterai
6000

Hj. AMINA TUZZUHRO, S.Pd, MM ..................................................

NIP. 19650703 199104 2 001 NIP.